Приложение

Приложение
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 02.08.2022 N 34

Приложение N 1
к административному регламенту

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                               (Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была

                                          при рождении)

                            документ, удостоверяющий личность заявителя

                            (законного представителя) ___________________

                            серия __________ N ________________ документа

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                            Гражданство _________________________________

                            СНИЛС _______________________________________

                            Дата и место рождения: ______________________

                            _____________________________________________

                            адрес места жительства: _____________________

                            _____________________________________________

                            адрес места пребывания (фактического

                            проживания): ________________________________

                            телефон (адрес электронной почты)

                            _____________________________________________

                            действующий в интересах _____________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                            документ, подтверждающий полномочия законного

                            представителя _______________________________

                            _____________________________________________

                            серия _________ N _________________ документа

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

    N _______________ от "_______" ____________________ 20 _____ года

      Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ________________________________ _________________________________________________________________________ Льготная категория ________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________ _________________________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги ____________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________       ______________________________________________

  подпись заявителя                   Ф.И.О. заявителя полностью

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
		** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ___________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ______________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях __________________________________ (наименование и адрес медицинской _________________________________________________________________________ организации, в которой оказывалась помощь)
2.		Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________ ________________________________________________________________________ Льготная категория _______________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _____________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ___________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) _______________________________________________________________________ ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): __________________________________________________ _________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ___________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ______________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ________________________________ (наименование и адрес медицинской _________________________________________________________________________ организации, в которой оказывалась помощь)

____________________       ______________________________________________

  подпись заявителя                   Ф.И.О. заявителя полностью

3.

Наименование государственной услуги (услуг): _______________________________ Льготная категория ________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): __________________________________________________________________________ *а) Сведения о документах, подтверждающих право заявителя на получение государственной услуги: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование документов, наименование органов, выдавших указанные документы, дата их выдачи) ________________________________________________________________________ ** б) Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка (нужное указать): _________________________________________________ ________________________________________________________________________ ** в) Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное указать): __________________________________________________ _________________________________________________________________________ *** г) Сведения о трудовой деятельности гражданина: ___________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, в которой гражданин осуществляет трудовую деятельность, должность) ****д) Сведения об образовательной организации: ______________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес образовательной организации, в которой обучается ребенок в возрасте до 18 лет и (или) в возрасте от 18 до 23 лет, и (или) объявленный в установленном порядке полностью дееспособным (эмансипированным) ****е) Субъект Российской Федерации, в котором несовершеннолетний ребенок объявлен решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) (в случае наличия несовершеннолетнего ребенка, объявленного решением органа опеки и попечительства полностью дееспособным (эмансипированным) _____________________________________________________ ________________________________________________________________________ *****ж) Сведения о медицинских организациях ________________________________ (наименование и адрес медицинской ________________________________________________________________________ организации, в которой оказывалась помощь)

      <*> Данный  раздел  рекомендуется  к  заполнению  в  случае  подачи

 документов  на  получение   государственной   услуги     согласно Закону

 Астраханской области от 18.12.2008 N 79/2008-ОЗ "О  порядке  и  условиях

 предоставления  компенсации  расходов  на  оплату  жилых     помещений и

 коммунальных услуг отдельным категориям граждан"), статьям 18,  19,  20,

 21,  22,  23,   24,   34 Закона Астраханской   области   от   22.12.2016

 N 85/2016-ОЗ "О мерах социальной поддержки и социальной помощи отдельным

 категориям граждан в Астраханской области"

      <**> Данный раздел заполняется только в случае подачи документов на

 получение  государственной  услуги  согласно  Федеральному     закону от

 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей"

      <***> Данный раздел заполняется только в случае  подачи  документов

 на   получение   государственной   услуги   согласно части 2.1 статьи 29

 Закона Астраханской  области  от  22.12.2016  N 85/2016-ОЗ   "О    мерах

 социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан  в

 Астраханской области"

      <****> Данный раздел заполняется только в случае подачи  документов

 на получение государственной услуги согласно статьям 8, 11, 14, пункту 1

 части 1 статьи 15, статьям  18,  29,  22,  части 2 статьи 29, статьи 31,

 пункту 6 части 1 статьи 33, статьям 37, 38, 39, 41 Закона Астраханской

 области от 22.12.2016  N 85/2016-ОЗ  "О  мерах  социальной   поддержки и

 социальной помощи отдельным категориям граждан в Астраханской области"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "статьям 18, 19, 22"

      <*****> Данный раздел заполняется только в  случае,  если  порядком

 (административным  регламентом)  предоставления  государственной  услуги

 предусмотрен  межведомственный  запрос  о   предоставлении   документов,

 выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или

 частную систему здравоохранения

____________________       ______________________________________________

  подпись заявителя                   Ф.И.О. заявителя полностью

         Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю

                     следующие сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения	Гражданство	Сведения о доходах члена семьи

      * Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено

 постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

   Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях,

                      а также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

      *  Данный  раздел  рекомендуется  к  заполнению   для   организации

 информационного обмена с ресурсоснабжающими, жилищными организациями,  а

 также расчетными центрами, в целях получения  информации  об  отсутствии

 (наличии) задолженности  для  предоставления  субсидии  или  компенсации

 расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

      На  получение  органом  (учреждением)  в  рамках  межведомственного

 информационного  взаимодействия  документов,  выдаваемых  организациями,

 входящими  в  государственную,   муниципальную   или     частную систему

 здравоохранения и  (или)  сведений  из  них  из  уполномоченных  органов

 государственной  власти  и  иных  организаций,  в  распоряжении  которых

 находятся       необходимые        документы        и        информация,

 _____________________________________________________________________.*

   (согласен/не согласен - нужное указать, подпись заявителя, фамилия

                          и инициалы заявителя)

      *  Данный  раздел  заполняется  только  в  случае,  если   порядком

 (административным  регламентом)  предоставления  государственной  услуги

 предусмотрен  межведомственный  запрос  о   предоставлении   документов,

 выдаваемых организациями, входящими в государственную, муниципальную или

 частную систему здравоохранения

 Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

      почтовое                                                  отделение

 ___________________________________________________

                          (номер почтового отделения)

      кредитную                                               организацию

 _____________________________________________________

         (реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной

                               организации)

      Мною  подтверждается   достоверность   сведений,     содержащихся в

 заявлении  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.    Предупрежден об

 ответственности за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

 (поддельных) документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

 данных органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

 (услуги), необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

 в  соответствии  с  пунктом  4  части  1  статьи   6 Федерального закона

 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также об обеспечении этим

 органом    (учреждением)    принятия    необходимых       мер (правовые,

 организационные и технические) для защиты персональных данных в процессе

 обработки.

      В случае возникновения обстоятельств, влияющих на  право  получения

 государственной  услуги  (услуг),  обязуюсь  в   срок,   предусмотренный

 законодательством Российской Федерации и Астраханской области,  сообщить

 о них.

      О  принятом  решении  прошу  меня  проинформировать  путем   выдачи

 уведомления:

 на руки   направить     по   направить по  электронной   адрес эл.

           почте              почте                       почты:

____________________       ______________________________________________

  подпись заявителя                   Ф.И.О. заявителя полностью

        Для назначения государственной услуги (услуг) представляю

                           следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

____________________       ______________________________________________

  подпись заявителя                   Ф.И.О. заявителя полностью

 Заявление и документы принял ______________________ ____________________

                     (должность, Ф.И.О. специалиста)     (дата принятия

                                                           документов)

                         Расписка-уведомление

 о принятии заявления и документов ______________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

         Для назначения государственной услуги (услуг) приняты

                           следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

 Заявление принято и зарегистрировано под N ___ от _________ специалистом

 ________________________ _______________________________________________

   (подпись специалиста)          (Ф.И.О. специалиста полностью)