Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение N 4
к административному регламенту

____________ N ________                     В министерство экономического

   (дата)                                   развития Астраханской области

                                 Заявление

                      о прекращении действия лицензии

     Организация: _______________________________________________________

                         (полное и (или) сокращенное наименование и

                      организационно-правовая форма юридического лица)

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН/КПП организации ________________________________________________

     Место нахождения организации: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Просит прекратить действие лицензии 30 ________________

       (номер лицензии, соответствующий записи в реестре лицензий)

на  розничную  продажу  алкогольной  продукции/  на   розничную   продажу

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания.

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме

                                 (нужное подчеркнуть)

     Место получения решения о досрочном прекращении действия лицензии:

     министерство, МФЦ

     (нужное подчеркнуть)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации       _____________________________________

           МП                                  Фамилия И.О.