Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3
к административному регламенту

____________ N ________                     В министерство экономического

   (дата)                                   развития Астраханской области

                                 Заявление

                         о переоформлении лицензии

     Организация:

_________________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                           юридического лица)

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН/КПП организации ________________________________________________

     Место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

     В связи с __________________________________________________________

просит переоформить лицензию 30 _____________

       (номер лицензии, соответствующий записи в реестре лицензий)

на розничную продажу алкогольной продукции/

на  розничную  продажу   алкогольной   продукции   при   оказании   услуг

общественного питания ___________________________________________________

                                    (нужное подчеркнуть)

по    месту(-ам)   нахождения    обособленного(-ых)    подразделения(-ий)

организации (адрес обособленного подразделения/ КПП по  месту  нахождения

обособленного подразделения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме

                                  (нужное подчеркнуть)

     Место получения результата государственной услуги: министерство, МФЦ

                                  (нужное подчеркнуть)

     Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации       _____________________________________

           МП                                  Фамилия И.О.