Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
"Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                              Главе муниципального образования город

                              Новороссийск

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                    данные, кем, когда выдан)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              почтовый адрес, телефон

Заявление

о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение от__________________________________________________________________________(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого (нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

           квартира (комната), подъезд, этаж).

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

в нежилое (жилое) помещение, согласно прилагаемому проекту (проектной документации).

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"___"__________________20___ г. по "___"__________________20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с по часов в дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)____________________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на _______ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения на __________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения на ___________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения (представляется в случаях, если такое жилое (нежилое) помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____________ листах;

5) иные документы:_________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___"_______________20___г.____________ ____________________________

    (дата)     (подпись заявителя )  (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______________20___г.____________ ____________________________

    (дата)     (подпись заявителя )  (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______________20___г.____________ ____________________________

    (дата)     (подпись заявителя )  (расшифровка подписи заявителя)

"___"_______________20___г.____________ ____________________________

    (дата)     (подпись заявителя )  (расшифровка подписи заявителя)

_________________

--------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________________20___ г.

Входящий номер регистрации заявления___________________________________________________

Расписку получил _____________20___г.__________________________________(подпись заявителя)

____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)