Приложение 2

Приложение 2
к приказу
департамента
здравоохранения области
от 04.08.2022 N 741

"Утверждена
приказом
департамента
здравоохранения
Вологодской области
от 3 апреля 2018 года N 263
(приложение 17)

                                                                    Форма

         Департамент здравоохранения Вологодской области

             (наименование лицензирующего органа)

_______________________________                ____ _____________ 20__ г.

    (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                               ________ ч ___________ мин

                                               (время составления акта)

                             АКТ ОЦЕНКИ

             соответствия соискателя лицензии/лицензиата

                     лицензионным требованиям

                             N ________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                     (место проведения оценки, отметка об использовании

                          средств дистанционного взаимодействия)

На основании:  решения  уполномоченного  должностного  лица  департамента

здравоохранения Вологодской области от "__" ____________ 20__ г. N ______

                       (реквизиты решения о проведении оценки)

была  проведена  выездная   оценка   соответствия   соискателя   лицензии

/лицензиата лицензионным  требованиям при  осуществлении  деятельности по

обороту наркотических средств,  психотропных  веществ и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений ________________________________

                                  (лицензируемый вид деятельности)

в отношении: ____________________________________________________________

                (наименование юридического лица, фамилия, имя. отчество

               (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения оценки: с "__" ________ 20__ г. с ___ час ___ мин

до "__" __________ 20__ г. _____ час _____ мин

Продолжительность ___________(_________ часов)

О проведении  выездной  оценки  соискатель  лицензии/лицензиат  уведомлен

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

                                        (дата, способ)

Лицо(а), проводившее оценку: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку)

При проведении оценки присутствовали: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

            представителя индивидуального предпринимателя)

В результате оценки соответствия установлено:

соответствие соискателя  лицензии / лицензиата  лицензионным  требованиям

_________________________________________________________________________

       (нормативный правовой акт с указанием структурной единицы)

несоответствие соискателя лицензии / лицензиата лицензионным  требованиям

_________________________________________________________________________

  (с указанием, каким именно лицензионным требованиям не соответствует

   и каким нормативным правовым актом с указанием структурной единицы

                        установлено требование)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших оценку: ________________________________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта получил(а): ____________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

   представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

                                                "__" ____________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                       (подпись)"