Приложение N 4

Приложение N 4
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур на
должность главы городского округа
Староуткинск

                                   Дата и время начала приема документов:

                                                        ___ час. ___ мин.

                                              "___" ___________ 20__ года

                                Дата и время окончания приема документов:

                                                        ___ час. ___ мин.

                                              "___" ___________ 20__ года

                              АКТ ПРИЕМА

                 ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ УЧАСТИЯ В КОНКУРСЕ 

               ПО ОТБОРУ КАНДИДАТУР НА ДОЛЖНОСТЬ ГЛАВЫ

                   ГОРОДСКОГО ОКРУГА СТАРОУТКИНСК

     Аппарат Думы городского округа Староуткинск принял от гр. __________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

следующие документы:

     1)  письменное заявление о согласии участвовать в конкурсе по отбору

кандидатур    на    должность  главы  городского  округа  Староуткинск  с

обязательством    в    случае    его  избрания  прекратить  деятельность,

несовместимую  со  статусом  главы  муниципального образования, - на ____

листах;

     2)    копия   паспорта  или  иного  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, - на _____ листах;

     3) автобиография - на _____ листах;

     4) цветная фотография размером 3 x 4 см - ______ шт.;

     5)  копия  документа  о профессиональном образовании гражданина - на

_____ листах;

     6)  копия  трудовой  книжки,  выписка из трудовой книжки (сведения о

трудовой  деятельности)  либо  справка с основного места работы, или иные

документы  гражданина для подтверждения сведений об основном месте работы

или службы (нужное подчеркнуть) - на _____ листах;

     7)  копия  документов  о  роде  занятий  (о деятельности, приносящей

доход)  или  о статусе неработающего гражданина (нужное подчеркнуть) - на

______ листах;

     8)    справка    из    представительного  (законодательного)  органа

государственной    власти,    представительного    органа  муниципального

образования    об    исполнении   гражданином  обязанностей  депутата  на

непостоянной основе - на _____ листах;

     9)    справка   о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факта

уголовного  преследования  либо  о прекращении уголовного преследования -

на ______ листах;

     10) согласие на обработку персональных данных - на ______ листах;

     11)  уведомление  о  соблюдении  запрета, установленного Федеральным

законом  "О  запрете  отдельным  категориям  лиц  открывать и иметь счета

(вклады),  хранить  наличные  денежные  средства и ценности в иностранных

банках,  расположенных  за  пределами  территории  Российской  Федерации,

владеть  и  (или)  пользоваться иностранными финансовыми инструментами" -

на ______ листах;

     12) иные представленные документы __________________________________

                                           (указываются иные документы)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

___________________________________________________ - на _______ листах.

     Итого: ___________ документов на ______ листах.

     Отметки  о  несоответствии  каких-либо  из представленных документов

требованиям  к  их  оформлению,  установленным  пунктом  4.3  Положения о

порядке  проведения  конкурса  по  отбору  кандидатур  на должность главы

городского округа Староуткинск:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Гражданин

_________________/_______________________________________________________

   (подпись)                              (Ф.И.О.)

Лицо, принявшее заявление и документы

_________________/_______________________________________________________

   (подпись)                              (Ф.И.О.)