Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 4 августа 2022 г. N 2776

Форма

                           В управление административно-технического

                           контроля администрации города Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешительной документации по принципу "Одного окна" в целях размещения объектов электросетевого хозяйства на территории городского округа "Город Хабаровск"

Заявитель __________________________________________________________

          (наименование и организационно-правовая форма юридического

                                     лица)

в лице _____________________________________________________________

         (должность и ФИО* руководителя или уполномоченного лица)

действующего на основании __________________________________________

                                     (приказ, паспорт)

____________________________________________________________________

 (наименование  и  реквизиты  документа, подтверждающего полномочия

                        представителя)

ОГРН: __________________________ ИНН: ______________________________

адрес местонахождения юр. лица: ____________________________________

тел. ___________ адрес электронной почты (при наличии) _____________

Прошу выдать разрешительную документацию:

I. Ордер   (разрешение)   на   производство   земляных   работ   на

земельном(-ых) участке(-ах) с кадастровым(-и) номером(-ами) ________

____________________________________________________________________

по адресу: г. Хабаровск, ___________________________________________

____________________________________________________________________

на срок с "___" _____________ 20__ г. до "___" _____________ 20__ г.

для ________________________________________________________________

                          (вид работ)

Работы будут производиться в границах точек ________________________

длиной _____ м, шириной _____ м.

По завершении  работ  будет  восстановлено  нарушенное  в  процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц ___________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории _____________ кв. м

(асфальтобетон,  бетонная  плитка  "брусчатка",  другое - указать),

озелененных территорий ______ кв. м,

гравийного покрытия ______ кв. м.

Право пользования землей закреплено ________________________________

                                    (наименование   документа(-ов),

____________________________________________________________________

                              дата, N)

Ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ   доверяется

получить

____________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О.*, N и дата выдачи доверенности)

Дополнительно информируем:

Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

 - хозяйственным способом;

 - подрядным способом в соответствии с договором от _______ N _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование  организации,  ИНН,  юридический  и  почтовый адрес,

              Ф.И.О.* руководителя, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

(наименование, дата и номер документа, наименование  уполномоченной

                      организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

Производителем работ приказом от "___" ______________ г. N _________

назначен

___________________________________________________________________.

                      (должность, Ф.И.О.*)

Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной

документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,

рабочей    силой,    финансированием.    С   требованиями    Правил

благоустройства городского округа "Город  Хабаровск",  утвержденных

решением Хабаровской городской Думы от 17.10.2017 N 677, ознакомлен.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в  настоящем

заявлении       сведениями,       сообщить       в       управление

административно-технического    контроля    администрации    города

Хабаровска.

II. Разрешение на использование земельного участка

Кадастровый   номер  или  кадастровые  номера  земельных  участков,

планируемых к использованию (при наличии): _________________________

____________________________________________________________________

Адрес (местоположение) земель или земельного участка: ______________

____________________________________________________________________

Площадь земельного участка: ________________________________________

Срок использования _________________________________________________

                   (срок использования земель или земельного участка

                   не может превышать срок размещения и эксплуатации

                                      объекта)

Цель  использования  земель  или  земельного участка для размещения

объекта, предусмотренного Постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 03.12.2014 N 1300:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

III. Разрешение на проведение работ по  сносу  зеленых  насаждений,

безвозвратно   изымаемых   в   целях   обеспечения   условий    для

строительства, реконструкции, ремонта  объектов,  расположенных  на

предоставленных в установленном законом порядке земельных  участках,

  при  проведении земляных работ или при использовании  земель  или

земельных участков в  соответствии с главой V.6 Земельного  кодекса

Российской Федерации.

Перечень
зеленых насаждений, планируемых к сносу, омолаживающей, санитарной, формовочной обрезке

Номер зеленых насаждений согласно плану-схеме	Порода деревьев, кустарников, вид и наименование травяного покрова	Кол-во (шт., п. м, кв. м)	Диаметр ствола дерева на высоте 1,3 м (см), возраст кустарника (лет), проективное покрытие травяного покрова (%)	Состояние зеленых насаждений (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)	Характер планируемых работ
1	2	3	4	5	6
ДЕРЕВЬЯ
КУСТАРНИКИ
ТРАВЯНИСТАЯ РАСТИТЕЛЬНОСТЬ (ГАЗОН)
Итого

К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 2.6.1 подраздела 2.6 административного регламента "Выдача разрешительной документации по принципу "Одного окна" в целях размещения объектов электросетевого хозяйства на территории городского округа "Город Хабаровск", утвержденного постановлением администрации города Хабаровска от 02.09.2019 N 2863.

Заявитель вправе приложить документы, указанные в пункте 2.6.2 подраздела 2.6 административного регламента "Выдача разрешительной документации по принципу "Одного окна" в целях размещения объектов электросетевого хозяйства на территории городского округа "Город Хабаровск", утвержденного постановлением администрации города Хабаровска от 02.09.2019 N 2863.

Надлежащее выполнение предусмотренных ст. 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации обязанностей заявитель гарантирует.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных данных, а также данных представляемого мною лица в связи с получением муниципальной услуги. Настоящее согласие дано мною бессрочно.

Настоящим подтверждаю достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении на дату его предоставления.

Результат рассмотрения заявления, за исключением случая выдачи разрешительной документации, прошу направить следующим способом (напротив нужного способа поставить знак "V"):

- при личном приеме;

- почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

- в форме электронного документа по электронной почте (при наличии);

- в случае подачи заявления и прилагаемых к нему документов с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг (gosuslugi.ru), регионального портала государственных и муниципальных услуг Хабаровского края (uslugi27.ru), официального сайта администрации города Хабаровска (khabarovskadm.ru) в информационно-телекоммуникационной сети Интернет - через указанные ресурсы.

Выдача разрешительной документации производится лично заявителю.

"____" ____________ 20___ г. ____________ __________________________

                              (подпись)           (Ф.И.О.*)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "____" ___________ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати.