Приложение

Приложение
к постановлению
администрации городского
округа - город Волжский
Волгоградской области
от 2 августа 2022 г. N 4350

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специальных разрешений на
движение по автомобильным дорогам
транспортных средств, осуществляющих
перевозку опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов"

Реквизиты заявителя:

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, фамилия, имя,

отчество (при наличии), адрес места

жительства - для физических лиц и

индивидуальных предпринимателей)

Исх. N _________ от _______________.

Поступило в комитет благоустройства

и дорожного хозяйства администрации

городского округа - город Волжский

Волгоградской области:

дата _______________ N ____________

                                Заявление

                  на получение специального разрешения

             на движение по автомобильным дорогам транспортных

          средств, осуществляющих перевозку опасных, тяжеловесных

                    и (или) крупногабаритных грузов

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП
владельца транспортного
средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок		с						по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):			Делимый		да				нет
Наименование *(1)					Габариты (м)				Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), идентификационный номер транспортного средства
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/ с грузом (т)					Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час.)
(должность)			(подпись)			(фамилия, имя, отчество (при наличии)

    *(1)  Указывается полное наименование груза, основные характеристики:

марка,  модель,  описание  индивидуальной  и  транспортной  тары  (способ

крепления).