Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Орловской области
от 4 августа 2022 г. N 442

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
в виде набора принадлежностей для ухода
за новорожденным ребенком "Подарок
новорожденному" или единовременной
денежной выплаты на приобретение
принадлежностей для ухода за
новорожденным ребенком

                                  В _____________________________________

                                           (наименование структурного

                                         подразделения Управления ЗАГС

                                              Орловской области)

                                          В многофункциональный центр

                                        предоставления государственных и

                                              муниципальных услуг

                                  В отдел (филиал) КУ ОО "Областной центр

                                         социальной защиты населения"

                                     (через структурное подразделение

                                  Управления ЗАГС Орловской области либо

                                 многофункциональный центр предоставления

                                  государственных и муниципальных услуг)

                                 ________________________________________

                                 (наименование структурного подразделения

                                     Управления ЗАГС Орловской области

                                     либо многофункционального центра

                                      предоставления государственных

                                         и муниципальных услуг)

                                 адрес: _________________________________

                                 _______________________________________,

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                          (Ф. И. О. заявителя)

                                 ______________________________ рождения,

                                     (число, месяц, год)

                                 проживающего(-ей) по адресу: ___________

                                 ________________________________________

                                     (почтовый индекс, район (город),

                                 _______________________________________,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                  (сведения о документе, удостоверяющем

                                   личность (наименование, номер, кем и

                                      когда выдан, код подразделения)

                                 номер СНИЛС ___________________________,

                                 номер контактного телефона: ____________

                                 ________________________________________

                                 адрес эл. почты: ______________________.

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    на предоставление дополнительной меры социальной поддержки в виде

   набора принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком "Подарок

   новорожденному" или единовременной денежной выплаты на приобретение

          принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком

     В связи с рождением ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка*	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись), номер свидетельства о рождении ребенка

     _______________________

     * Сведения заполняются на каждого новорожденного ребенка.

     прошу (сделайте отметку в соответствующем квадрате):

     - выдать набор принадлежностей для ухода за  новорожденным  ребенком

     "Подарок новорожденному" ____________________________________.

                                          (Ф. И. О.)

     - назначить   единовременную   денежную    выплату   на приобретение

принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком _____________________

________________________________________________________________________.

                          (Ф. И. О.)

     Прошу перечислить единовременную  денежную  выплату  на приобретение

принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком _____________________

____________________________________________________ на расчетный счет:**

                 (Ф. И. О.)

________________________________________________________________________.

    (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20 ___ г.      __________________________

                                              (подпись заявителя)

     ______________________________________

     ** Сведения   заполняются  в  случае  выбора   заявителем  получения

единовременной денежной выплаты на приобретение принадлежностей для ухода

за новорожденным ребенком.

     Заявление __________________________________________________________

                               (Ф. И. О. заявителя)

на  предоставление  дополнительной   меры   социальной   поддержки в виде

набора  принадлежностей  для  ухода  за  новорожденным  ребенком "Подарок

новорожденному"  или  единовременной  денежной  выплаты  на  приобретение

принадлежностей    для  ухода  за  новорожденным  ребенком  принято  ____

__________20 __ г., зарегистрировано под N __________.

     Подпись должностного лица __________________________________________

                                               (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

 о получении набора принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком

                     "Подарок новорожденному"***

     Я, _________________________________________________________________

                             (Ф. И. О. заявителя)

получил(-а) в ___________________________________________________________

               (наименование структурного подразделения Управления ЗАГС

                  Орловской области либо многофункционального центра

                 предоставления государственных и муниципальных услуг)

набор принадлежностей для ухода за новорожденным ребенком _______________

                                                             (Ф. И. О.)

"Подарок новорожденному" ____ _________ 20 ___ г.

     _______________________

     ***  Заполняется в случае получения набора принадлежностей для ухода

за новорожденным ребенком "Подарок новорожденному".

                         Расписка-уведомление

     Заявление гр. ______________________________________________________

                                (Ф. И. О. заявителя)

на  предоставление  дополнительной  меры   социальной   поддержки  в виде

набора  принадлежностей  для  ухода  за  новорожденным  ребенком "Подарок

новорожденному"  или  единовременной  денежной  выплаты  на  приобретение

принадлежностей    для  ухода  за  новорожденным  ребенком  принято  ____

_________ 20 ___ г., зарегистрировано под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)