Приложение. Заявление по установлению сбытовых надбавок гарантирующих поставщиков

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по
тарифам и ценовой политике Орловской
области государственной услуги
по установлению сбытовых надбавок
гарантирующих поставщиков

Форма
На бланке заявителя

                                         Начальнику Управления

                                     по тарифам и ценовой политике

                                           Орловской области

                                _________________________________________

                                наименование юридического лица, реквизиты

                                _________________________________________

                                     юридический и почтовый адреса,

                                       адрес электронной почты,

                                  официальный сайт в сети "Интернет"

                                _________________________________________

                                        контактный телефон, факс

                                _________________________________________

                                  Ф.И.О. (при наличии) руководителя (ИП)

                                _________________________________________

                                                ИНН/КПП

                            Заявление

 по установлению сбытовых надбавок гарантирующих поставщиков на 20___ год

     Прошу в соответствии с _____________________________________________

             (основания для обращения за установлением сбытовых надбавок)

установить ______________________________________________________________

                   (требование, с которым заявитель обратился)

на __________ год.

    (период)

     Заявляемая   величина  сбытовой  надбавки  на  регулируемый   период

составит: _______________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

                    (перечень документов согласно пункту 9 регламента)

  ______________ ________________________________ _______________________

   (должность)     (подпись заявителя или лица,  (фамилия, имя, отчество)

                  уполномоченного на подписание

                  заявления от имени заявителя)

     "___"_________20___ г. М.П.