Приложение N 3. Разрешение на осуществление земляных работ на территории Мичуринского района

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

                                    Разрешение

                    на осуществление земляных работ на территории

                                Мичуринского района

              Администрация Мичуринского района Тамбовской области

     Почтовый    адрес:    393740,Тамбовская    область,    г. Мичуринск,

ул. Филиппова, д. 45-а

"____"_____________ 20____ г.                                 N__________

Заказчику________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество

                                  физического лица)

Подрядчику_______________________________________________________________

                             (наименование подрядчика)

Разрешается осуществление земляных работ по адресу:______________________

_________________________________________________________________________

     Дата начала работ: "____"______________ 20____ г.

     Дата окончания работ : "____"______________ 20____ г.

     Вид земляных работ:_________________________________________________

                                      (аварийные/плановые)

Ответственным за работы является:

от заказчика _________________________________, телефон _________________

от подрядчика ________________________________, телефон _________________

который(е) обязан(ы) вести работы с соблюдением следующих условий:

     1.   обеспечить   безопасное   передвижение   пешеходов   и   проезд

автомобильного транспорта;

     2. установить ограждения и сигнальные знаки;

     3. обеспечить  вывоз  грунта и строительного мусора, не осуществлять

самовольного сноса зеленых насаждений;

     4. ведение   работ  осуществлять  в  соответствии  с  установленными

сроками производства работ;

     5. восстановить   в  полном  объеме  все  разрушения  и  повреждения

дорожных  покрытий,  озеленения  и  элементов благоустройства, допущенные

при  производстве  земляных  работ и сдать их по акту приемки выполненных

работ уполномоченному должностному лицу Администрации;

     6. обеспечить   хранение  данного  разрешения  на  месте  проведения

земляных   работ   и   предъявлять   его   по   первому  требованию  лиц,

контролирующих осуществление земляных работ;

     7. по окончании работ сдать данное разрешение в Администрацию.

Срок проведения первичного благоустройства: до _________________ 20___ г.

Восстановление  в  полном  объеме  всех разрушений и повреждений дорожных

покрытий,   озеленения   и   элементов  благоустройства,  допущенных  при

производстве земляных работ осуществить до _________________ 20_____ г.

Руководитель           ________________________            (И.О. Фамилия)

                             (подпись)

     М.П.

Разрешение на осуществление земляных работ закрыто

"____"_____________ 20____ г.

Руководитель:

___________________(И.О. Фамилия)

     (подпись)

М.П.