Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока действия такого разрешения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта
капитального строительства (в том числе внесение изменений
в разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение изменений
в разрешение на строительство объекта капитального
строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения"

                                                          Форма документа

                                                Главе Мичуринского района

                                  Заявитель______________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                                   паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                       для юридических лиц: наименование,

                                  _______________________________________

                                           организационно-правовая форма,

                                                   ОГРН/ИНН/КПП)

                                  _______________________________________

                                      (почтовый индекс и адрес проживания

                                                (места нахождения)

                                  Тел.___________________________________

                                  e-mail_________________________________

                                    Заявление

       о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в

                 связи с продлением срока действия такого разрешения

     Прошу    внести    изменения    в    разрешение   на   строительство

от "____"_____________ 20___ г. N_______, выданного______________________

________________________________________________________________________,

                (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу:___________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается  адрес  объекта  в  соответствии  с  государственным

_________________________________________________________________________

         адресным  реестром, для линейных объектов - указывается описание

         местоположения в виде наименования субъекта Российской Федерации

                        и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

Разрешение на строительство продлить сроком до___________________________

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок:_______________

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа(ов)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в   администрацию   (наименование

муниципального образования).

     К  заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются прилагаемые

к  заявлению  документы  с  указанием  их реквизитов, количества листов и

экземпляров документов):

1)

_________________________________________________________________________

2)

_________________________________________________________________________

3)

_________________________________________________________________________

4)

_________________________________________________________________________

5)

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(нужное отметить в квадрате):

/-\

| | выдать при личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | выдать через многофункциональный центр

\-/

__________       ________________________________       _________________

(подпись)           (фамилия, имя, отчество)               (должность)

"___"_______________ 20___ г.