Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

В (наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления субъекта Российской Федерации, предоставляющего муниципальную услугу) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________ ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне путевку/сертификат на детский отдых и (или) произвести компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                                                                  категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N ______________________________________, открытый в кредитной организации (в случае предоставления выплаты).

С порядком предоставления путевки/сертификата на детский отдых и (или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

______________ (подпись)

Результат государственной (муниципальной) услуги прошу выдать следующим способом:

		посредством личного обращения в Уполномоченный орган:
		в форме электронного документа;
		в форме документа на бумажном носителе;
		почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на
		бумажном носителе);
		отправлением по электронной почте (в форме электронного документа
		и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
		посредством личного обращения в многофункциональный центр (только
		на бумажном носителе);
		посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного
		документа).

______________ (подпись)

Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

______________ (подпись)

     "__" ______________20__г.         Подпись __________________