Приложение N 1. Заявление об освобождении опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей

Приложение N 1
к Регламенту

                                   Начальнику Управления

                                   образования администрации округа Муром

                                   ______________________________________

                                            (ФИО руководителя)

                                   ______________________________________

                                         (ФИО опекуна, попечителя,

                                            приемного родителя)

                                   проживающего(ей) по адресу: __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                             Заявление

     Прошу  Вас  освободить  меня  от  исполнения  обязанностей   опекуна

(попечителя) моего(ей) подопечного(ой)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

В связи со следующими обстоятельствами: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать причины, послужившие принятию решения об отказе от исполнения

                обязанностей опекуна (попечителя))

Ответ на заявление прошу  передать  мне  нарочно  при  личном  обращении,

направить заказным письмом с уведомлением, уведомить о принятом решении в

автоматическом   режиме   в   государственной   информационной    системе

посредством push-уведомления на Едином портале, либо на адрес электронной

почты.

                        (нужное подчеркнуть)

С целью предоставления настоящей государственной услуги,

я _______________________________________________________________________

                               (ФИО)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных  мною  документах  в

соответствии со ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных"

                                      дата _________ подпись ____________