Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Регламенту

                                           В орган опеки и попечительства

                                           (орган опеки и попечительства)

                                               администрации округа Муром

                                           ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                              Заявление

    гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

     несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

   без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

        семейным законодательством Российской Федерации формах.

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк,; граждане,

 относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

    по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

находящихся в муниципальных районах, в границах которых проходят маршруты

                        кочевий гражданина)

Адрес места пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                     ставится прочерк.)

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее,

    в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                    Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                              (указывается при наличии)

Сведения о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факте  уголовного

преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о  получаемой  пенсии,  ее  виде  и  размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

    страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                    иные пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                       месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                         месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                        месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку  (попечительство), в

приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

    воспитании детей, в том числе информации о наличии документов об

 образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки

лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без

          попечения родителей, на территории Российской Федерации)

Я _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.

Я предупрежден (на) об ответственности  за  предоставление  недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                  _______________________

                                                      (подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у

копия свидетельства о браке

копия согласия членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района