Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Регламенту
В орган опеки и попечительства
(орган опеки и попечительства)
администрации округа Муром
______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
______________________________
______________________________
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах.
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________________________ Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк,; граждане,
относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),
находящихся в муниципальных районах, в границах которых проходят маршруты
кочевий гражданина)
Адрес места пребывания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
ставится прочерк.)
Адрес места фактического проживания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
_________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее,
в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах
Российской Федерации)
Номер телефона __________________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
преследования
|
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества |
|
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества |
|
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления |
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются
страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или
иные пенсионные выплаты)
_________________________________________________________________________
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) |
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем |
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем |
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем |
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения)
|
прошу передать мне в патронатную семью |
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.