Приложение 1

Приложение 1
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 04.08.2022 N 04-47

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по назначению мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан
за счет средств областного бюджета

                                                                    Форма

                          В______________________________________________

                                      (наименование ЦСЗН)

                          от заявителя___________________________________

                           (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                          от представителя

                          заявителя______________________________________

                          _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заполняется

                            представителем заявителя от имени заявителя)

                          _______________________________________________

                             (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                          Адрес места жительства заявителя в

                          Ленинградской области?(1) Да______нет

                                          отметить нужное

                          Адрес места жительства заявителя(2)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                            (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                   улица, дом, корпус, квартира)

                          Адрес места пребывания заявителя(2)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                   улица, дом, корпус, квартира)

                          Последний адрес проживания до переезда в

                          Ленинградскую область(2)

                          _______________________________________________

                                  (заполняется в случае переезда)

                          _______________________________________________

                             (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                   улица, дом, корпус, квартира)

                          _______________________________________________

                          страховой номер индивидуального лицевого счета

                                      (СНИЛС) - при наличии

                          телефон________________________________________

                                Заявление

              о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу назначить (поставить отметку(и) "V")

	ежемесячную денежную выплату как:
		ветерану труда (ветерану военной службы)
		реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий)
		труженику тыла
		ветерану труда Ленинградской области, звание присвоено в ______г. (указать год)
		лицу, родившемуся в период с 03.09.1927 г. по 03.09.1945 г.
		инвалиду с детства по зрению первой группы
		неработающему инвалиду с детства по зрению второй группы, проживающему одиноко либо в семье, состоящей из неработающих инвалидов с детства первой и второй группы и (или) моих несовершеннолетних детей
		инвалиду с детства I группы в возрасте от 18 до 23 лет
		инвалиду с детства II группы в возрасте от 18 до 23 лет
		инвалиду боевых действий _________группы
		супруге (супругу) умершего инвалида боевых действий
		родителю умершего инвалида боевых действий
		супруге (супругу) погибшего (умершего) сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел Российской Федерации
		родителю погибшего (умершего) сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел Российской Федерации
		проживавшему менее 4 месяцев в Ленинграде в период его блокады и не награжденному знаком "Житель блокадного Ленинграда" и медалью "За оборону Ленинграда".
		единовременную выплату в связи с ______летним юбилеем совместной жизни
	денежную компенсацию стоимости проездных документов (билетов) для проезда в пассажирских или скорых поездах дальнего следования, предусмотренной для жертв политических репрессий
	единовременную денежную выплату на погребение умершей жертвы политических репрессий
	ежегодную денежную выплату, компенсационные выплаты на расходы по проезду и денежную компенсацию стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения, лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин Ленинградской области":
		ежегодную денежную выплату
		компенсацию расходов по проезду от своего места жительства в Ленинградскую область и обратно (в пределах Российской Федерации)*
		компенсацию расходов по проживанию в Ленинградской области во время проведения дней Ленинградской области*
		денежную компенсацию стоимости путевки в организации санаторно-курортного лечения
	ежегодную денежную выплату нетрудоспособному супругу (супруге) Почетного гражданина Ленинградской области, не вступившему (вступившей) в новый брак, в случае смерти Почетного гражданина Ленинградской области
	компенсационную выплату на погребение умершего Почетного гражданина Ленинградской области за счет средств областного бюджета Ленинградской области исходя из фактических затрат в связи с погребением ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество умершего)
	дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение лицам, награжденным знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью"

-----------------------------

     * компенсационные  расходы  оплачиваются  гражданам,  не  являющимся

жителями Ленинградской области, по факту понесенных расходов.

-----------------------------

Пенсию

получаю__________________________________________________________________

                           (указать наименование органа)

Сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Место рождения (заполняется на основании данных: паспорта/ выписки из акта записи о рождении/ свидетельства о рождении)
Паспорт гражданина РФ(3)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)
ИНН(4)	номер
Сведения о государственной регистрации смерти(5)	номер и дата актовой записи
	место выдачи документа (орган ЗАГС)

Сведения о  представителе заявителя при подаче  документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт гражданина РФ*	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

-----------------------------

     *  В  случае  обращения  представителя  заявителя,     имеющего иной

документ, удостоверяющий личность, поле не  заполняется,  и  к  комплекту

документов прилагается копия документа.

-----------------------------

Просим поставить отметку(и) "V"

	аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю
	являюсь получателем аналогичной меры социальной поддержки по иным основаниям, а именно:
		ветеран труда (ветеран военной службы)
		реабилитированное лицо (лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий)
		труженик тыла
		ветеран труда Ленинградской области
		лицо, родившееся в период с 03 сентября 1927 г. по 03 сентября 1945 г.
		из средств федерального бюджета, либо иного субъекта Российской Федерации
		инвалиду с детства I группы в возрасте от 18 до 23 лет
		инвалиду с детства II группы в возрасте от 18 до 23 лет

/--\ (6) 0тказ   от   предоставления   аналогичной    (взаимоисключающей)

|  | региональной  меры   социальной  поддержки   подтверждаю  (поставить

|  | отметку  "V"  в  случае  выбора  в  пользу  текущей меры  социальной

\--/ поддержки)

_________________________________________________________________________

      (вписать наименование МСП, от которой отказывается заявитель)

/--\ (7) Уведомлен  о  том,  что  региональная мера  социальной поддержки

|  | (ежемесячная  денежная  выплата)  предоставляется при условии отказа

|  | от  получения   взаимоисключающей  меры  социальной   поддержки,  за

|  | исключением мер  социальной поддержки, предоставляемых независимо от

|  | получения ежемесячных  денежных выплат по иным основаниям (поставить

\--/ отметку "V")

Инвалидность  установлена  (заполняется  заявителями,  претендующими   на

получение  государственных  услуг,  указанных в п. 1.2.4, пп. 1 п. 1.2.5,

п. 1.2.11, п. 1.2.12) (заполнить сведения):

Сведения в отношении заявителя:
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
Сведения в отношении члена (ов) семьи, учитываемых при предоставлении государственной услуги:
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность
ФИО члена семьи
причина инвалидности
группа инвалидности
дата установления инвалидности
инвалидность установлена на срок до
наименование органа, установившего инвалидность

     Согласен(а)   на  запрос  документов  (сведений),  необходимых   для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов (сведений)  по  собственной

инициативе.

Уведомлен(а) о том, что  возврат излишне выплаченных средств производится

добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства взыскиваются

в судебном порядке.

                                         _________________________

                                            (подпись заявителя)

                                         (представителя заявителя)

     /--\ Денежные  средства   прошу   выплачивать   на   текущий   счет,

     |  | привязанный к банковской карте национальной  платежной  системы

     \--/ "Мир",открытый в кредитной организации

     Или

     /--\

     |  | Денежные средства прошу выплачивать через почтовое отделение:

     \--/

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Единовременную  выплату  в  связи  с  юбилеем  совместной  жизни   просим

перечислить на

имя______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. получателя)

в размере _____________руб.

на

имя