Приложение 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Приложение 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута (публичного сервитута)
в отношении земельного участка,
находящегося в государственной
или муниципальной собственности"

ФОРМА

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Установление публичного сервитута в отдельных целях"

Ходатайство об установлении публичного сервитута
____________________________________________________________________ (наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)
Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
Сведения о представителе заявителя:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): ______________________________________________________________________
Испрашиваемый срок публичного сервитута ______________________________
Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при возникновении таких обстоятельств) ________________________________________ ________________________________________________________________________
Обоснование необходимости установления публичного сервитута ______________
Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) ________________________________________________________________________
Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)
Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				___________________ (да/нет)
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления				____________________ (да/нет)
Документы, прилагаемые к ходатайству: ____________________________________
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации
Подпись:						Дата:
						"____" ____________ ______ г.
(подпись)		(инициалы, фамилия)