Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 3 августа 2022 г. N 1742-п

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 08.02.2018 N 167-п

форма

                                Согласие

               на обработку персональных данных гражданина

Я,_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительство; серия,

   номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

           выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в  соответствии  с  требованиями   статьи   9   Федерального   закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на

обработку  Министерством  здравоохранения  Свердловской  области (далее -

Минздрав)  моих  персональных  данных, включающих фамилию, имя, отчество,

пол,    дату   рождения,  адрес  места  жительства,  контактный  телефон,

реквизиты  полиса  ОМС,  страховой номер индивидуального лицевого счета в

Пенсионном  фонде  России  (СНИЛС),  данные о состоянии моего здоровья, в

целях  обеспечения  жизненно  необходимыми лекарственными препаратами, не

входящими  в перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными

правовыми  актами.  В  процессе  оказания мне мер социальной поддержки по

обеспечению    лекарственными  препаратами  за  счет  средств  областного

бюджета,  я  предоставляю  право  медицинским  работникам  передавать мои

персональные  данные,  содержащие сведения, составляющие врачебную тайну,

другим должностным лицам Минздрава.

     Предоставляю  Минздраву право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    обновление,    изменение,    использование,   обезличивание,

блокирование,  уничтожение. Минздрав вправе обрабатывать мои персональные

данные  посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в

списки    (реестры)    и  отчетные  формы,  предусмотренные  документами,

регламентирующими    предоставление    отчетных  данных  (документов)  по

оказанию    мер    социальной  поддержки  по  обеспечению  лекарственными

препаратами за счет средств областного бюджета.

     Минздрав  имеет  право во исполнение своих обязательств по работе по

оказанию    мер    социальной  поддержки  по  обеспечению  лекарственными

препаратами,  за  счет  средств  областного  бюджета  на  обмен  (прием и

передачу)   моими  персональными  данными  с  медицинским  учреждением  и

аптечным  учреждением  с использованием машинных носителей или по каналам

связи    с    соблюдением    мер,    обеспечивающих    их    защиту    от

несанкционированного  доступа,  при  условии,  что  их  прием и обработка

будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных    медицинских  документов  (медицинской  карты)  и  составляет

<двадцать пять лет>.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

     Настоящее  согласие  дано  мной  ___________________  20_____  г.  и

действует бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен    мной    в  адрес  Минздрава  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Минздрава.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

соглашения  на  обработку персональных данных Минздрава обязан прекратить

их  обработку  в  течение  периода  времени,  необходимого для завершения

взаиморасчетов  по  оплате,  оказанной  мне до этого социальной помощи по

лекарственному обеспечению за счет средств областного бюджета.

Контактный телефон ___________ и почтовый адрес _________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________________________________