Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального
строительства" на территории города Покачи,
утвержденному постановлением администрации
города Покачи от 22.07.2022 N 776

В
____________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
от _________________________________________________
(для заявителя юридического лица - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения о
государственной регистрации, место нахождения,
контактная информация: телефон, эл. почта;
для заявителя физического лица - фамилия,
имя, отчество, паспортные данные, регистрация
по месту жительства, адрес фактического проживания
телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид разрешенного использования. Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: ______________________________

___________________________________________________________________________

                     (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить: __________

___________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

_______________________ (дата)

__________________ (подпись)

__________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)