Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги:
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                      Главе муниципального

                                      образования город Новороссийск

                                      _______________________________

                                      От Иванова Ивана Ивановича

                                      03 03 030405 выдан отделение

                                      в Приморском округе гор.

                                      Новороссийска отдела УФМС

                                      России по Краснодарскому

                                      краю в гор.

                                      Новороссийске, выдан 15.05.2005

                                      (фамилия, имя, отчество,

                                      паспортные данные, кем,

                                      когда выдан )

                                      г. Новороссийск,

                                      ул. Куникова, д. 5, кв. 5

                                      8-999-999-99-99

                                      _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

                                       паспортные данные, кем,

                                           когда выдан

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

 От Иванова Ивана Ивановича, 03 03 030405 выдан отделение

в Приморском округе гор. Новороссийска отдела УФМС России по

Краснодарскому краю в гор. Новороссийске, выдан 15.05.2005,

г. Новороссийск, ул. Куникова, д. 5, кв. 5, 8-999-999-99-99

(указывается: я наниматель, либо арендатор, либо собственник

помещения, либо собственники помещения, находящегося в общей

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

порядке представлять их интересы).

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,

отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства,

номер телефона; для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического

лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего

эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: Краснодарский край,

г. Новороссийск, ул. Куникова, д. 5, кв. 5, 1 подъезд,

1 этаж (указывается полный адрес: субъект Российской

Федерации, муниципальное образование, поселение,

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

подъезд, этаж).

Собственник(и) помещения: Иванов Иван Иванович

Прошу разрешить перепланировку (переустройство,

перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать) помещения, занимаемого

на основании договора на передачу в собственность

помещения (права собственности, договора найма, договора

аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту

(проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "20" ноября 2021 г. по "20" ноября 2022 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ

с 9.00 по 18.00 часов в рабочие дни. Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии

с проектом (проектной документацией); обеспечить

свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ; осуществить работы в

установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку

получено от совместно проживающих совершеннолетних

членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от "___" ____________ ___ г. N________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-----------------------------

<*> _{Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.}

-----------------------------

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1) договор купли продажи помещения от 25.05.2019 г

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия) на 12 листах;

 2) проект (проектная документация) переустройства и

(или) перепланировки помещения на 11 листах;

 3) технический паспорт переустраиваемого и (или)

перепланируемого помещения на 5 листах;

 4) заключение органа по охране памятников архитектуры,

истории и культуры о допустимости проведения

переустройства и (или) перепланировки помещения

(представляется в случаях, если такое помещение

или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на 5 листах;

 5) документы, подтверждающие согласие временно

отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство

и (или) перепланировку помещения, на листах

(при необходимости);

 6) иные документы: ___________________________________________

                     (доверенности, выписки из уставов и др.)

 Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" _________________20 ___ г.

(дата)

___________________ ____________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________________20 ___ г.

(дата)

___________________ ____________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________________20 ___ г.

(дата)

___________________ ____________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________________20 ___ г.

(дата)

___________________ ____________________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-----------------------------

* _{При пользовании помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании помещением на праве собственности - собственником (собственниками).}

-----------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _________ 200 __ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении

документов                      "___" ___________ 200__ г.

                                 N ______________________

Расписку получил

                      "___"__________ 200 __ г.

                       ___________________________

                           (подпись заявителя)

(должность,

___________________________

Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление)              ___________________

                                       (подпись)

Заместитель главы муниципального образования

Д.К. Меланиди