Приложение 1. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата Республики Хакасия

Приложение 1
к Порядку назначения, предоставления социальной выплаты
на приобретение жилого помещения, удостоверяемой государственным
жилищным сертификатом Республики Хакасия, и ее возврата

Форма

В __________________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления)

Заявление
о выдаче государственного жилищного сертификата Республики Хакасия

Я, ___________________________________________, _________________ г. р.

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

паспорт ___________________________________________________, проживающий по

(номер, серия, выдан, дата выдачи)

адресу ____________________________________________________________________

(адрес регистрации/адрес фактического проживания)

___________________________________________________________________________

являюсь лицом, ранее относившимся к категории детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей.

Прошу выдать мне государственный жилищный сертификат Республики Хакасия

на приобретение жилого помещения в собственность.

Государственный жилищный сертификат Республики Хакасия на приобретение

жилого помещения в свою собственность ранее мне

___________________________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Подтверждаю, что (выбрать все верные варианты):

 /--\ достиг возраста 23 лет;

 \--/

осуществляю:

 /--\

 \--/ непрерывную трудовую (служебную) деятельность на основании

трудового договора (служебного контракта) не менее 12 месяцев на дату

подачи заявления

_______________________________________________________________________

полное наименование организации (предприятия):

_______________________________________________________________________

юридический адрес организации (предприятия):

______________________________________________________________________;

 /--\

 \--/ деятельность в качестве индивидуального предпринимателя не менее

12 месяцев на дату подачи заявления;

 /--\

 \--/ деятельность с применением специального налогового режима "Налог

на профессиональный налог" не менее 12 месяцев на дату подачи заявления;

 /--\

 \--/ иную деятельность, приносящую доход в течение 12 месяцев до дня

обращения за предоставлением социальной выплаты;

 /--\

 \--/ уход за ребенком-инвалидом, уход за инвалидом I группы, уход за

престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном

постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет (нужное подчеркнуть);

 /--\

 \--/ нахожусь (не нахожусь) в отпуске, в том числе без сохранения

заработной платы (денежного содержания), по беременности и родам, по

уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет (нужное подчеркнуть);

 /--\

 \--/ не состою на учете в наркологическом или психоневрологическом

диспансерах в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании,

хронических и затяжных психических расстройств;

 /--\

 \--/ не имею неснятой или непогашенной судимости и (или) фактов

преследования (за исключением уголовного преследования, прекращенного по

реабилитационным основаниям);

 /--\

 \--/ в отношении меня отсутствуют вступившие в законную силу решения

суда об ограничении в дееспособности или признании недееспособным, а также

об ограничении или лишении родительских прав;

 /--\

 \--/ моя семья не состоит на учете в качестве семьи, находящейся в

социально опасном положении, и на профилактическом учете;

в отношении меня отсутствует задолженность:

 /--\

 \--/ по налогам и сборам;

 /--\

 \--/ по алиментным обязательствам.

О последствиях представления недостоверных сведений предупрежден

(предупреждена).

Настоящим заявлением даю согласие на заключение мирового соглашения о

замене установленного судебным решением о возложении на орган местного

самоуправления обязанности по обеспечению жилым помещением

специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного

жилого помещения на обязанность по предоставлению социальной выплаты,

удостоверяемой государственным жилищным сертификатом Республики Хакасия.

Прошу уведомить меня о принятом решении (нужное отметить):

по телефону ___________________________________________________________

направить по почте (по адресу) ________________________________________

направить на адрес электронной почты __________________________________

иным способом _________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______ ___________ 20 _____ г. _______________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы _________________________________________________

(Ф.И.О.)

Зарегистрированы ______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______ ___________ 20 _____ г. _______________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

__________________________________ линия отреза ___________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______ ___________ 20 _____ г. _______________________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)