Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку заключения
договора о компенсации расходов
на оплату обучения по программе
профессиональной переподготовки

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                     (ФИО полностью соискателя)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________

паспорт ______ N ______________, выдан ___________, ________________

                                          (дата)       (кем выдан)

____________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи  9   Федерального   закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГБУЗ "____

______________________________________________" (далее - "Оператор")

    (наименование медицинской организации)

на обработку (любое действие (операцию) или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации   или

без таких средств с персональными данными, включая   сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (а   именно,

предоставление,   доступ)     другим    органам    и   организациям,

обезличивание,    блокирование,    удаление,     уничтожение)   моих

персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения,

гражданство;

адрес регистрации по   месту   жительства   и   адрес   фактического

проживания;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

почтовый адрес;

адрес электронной почты;

банковские реквизиты;

сведения о документах об  образовании   и   квалификации   в   сфере

здравоохранения;

сведения о договоре об оказании платных образовательных услуг.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю в  целях   заключения

договора о компенсации расходов на оплату  обучения   по   программе

профессиональной переподготовки и исполнения обязательств по  такому

договору.

Согласие на обработку персональных данных действует   с   даты   его

подписания в течение всего  действия   вышеуказанного   договора   и

обязательств по такому договору.

Настоящее согласие может быть отозвано  на   основании   письменного

заявления в адрес Оператора в произвольной форме.

"__" __________ 20__ г.              __________/____________________

                                      (подпись)  (фамилия инициалы)