Приложение 3. Заявка о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе профессиональной переподготовки и финансовом обеспечении расходов, связанных с предоставлением компенсации

Приложение 3
к Порядку заключения
договора о компенсации расходов
на оплату обучения по программе
профессиональной переподготовки

Заявка
о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе профессиональной переподготовки и финансовом обеспечении расходов, связанных с предоставлением компенсации в 20__ г.

          КГБУЗ "________________________________________"

                 (наименование медицинской организации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) соискателя	Дата, месяц, год рождения	Наименование специальности по программе профессиональной переподготовки, на которой обучается соискатель	Сведения о заключении соискателем договора об оказании платных образовательных услуг по программе профессиональной переподготовки (реквизиты и наименование образовательной организации)	Стоимость обучения по программе профессиональной переподготовки в соответствии с договором об оказании платных образовательных услуг по программе профессиональной переподготовки	Размер средств, перечисленных соискателем на оплату обучения по программе профессиональной переподготовки, в соответствии с платежными документами	Сумма заявки о финансовом обеспечении расходов, связанных с предоставлением компенсации

Главный врач медицинской организации __________/____________________

                                      (подпись)  (фамилия инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

Исполнитель (ФИО, телефон)