Приложение 1. Заявление о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе профессиональной переподготовки

Приложение 1
к Порядку заключения
договора о компенсации расходов
на оплату обучения по программе
профессиональной переподготовки

                                       Главному врачу КГБУЗ "_______

                                       ____________________________"

                                       _____________________________

                                            (фамилия инициалы)

                                       от __________________________

                                       _____________________________

                                              (ФИО полностью)

                                       паспорт серия ____ N ________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                            (когда и кем выдан)

                                       место регистрации ___________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       место фактического проживания

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       контактный телефон __________

Заявление
о заключении договора о компенсации расходов на оплату обучения по программе профессиональной переподготовки

Прошу заключить со мной договор о компенсации   расходов  на  оплату

обучения     по   программе   профессиональной   переподготовки   по

специальности ______________________________________________________

___________________________________________________________________.

                    (наименование специальности)

Договор об оказании платных образовательных услуг от ________ N ____

заключен с _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

             (наименование образовательной организации)

Способ выплаты компенсации (отметить выбранный):

1. Через российскую кредитную организацию на счет N ________________

___________________________________________________________________,

открытый в ________________________________________________________.

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

2. Через отделение федеральной почтовой связи по адресу:

___________________________________________________________________.

Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

___________________________________________________________________.

          (способ: посредством почтовой связи (адрес),

                  по электронной почте (адрес)

"__" __________ 20__ г.             ___________/____________________

                                     (подпись)   (фамилия инициалы)