Приложение N 1. Запрос

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений об организации,
осуществляющей горячее водоснабжение,
об организации, осуществляющей холодное
водоснабжение и (или) водоотведение,
в которую следует обращаться с запросом
о выдаче технических условий и
заявлением о подключении на территории
городского округа "Город "Хабаровск"

                            В управление энергообеспечения, топлива,

                            инженерных  коммуникаций  администрации

                            города Хабаровска

                            От _____________________________________

                               наименование    юридического   лица,

                            ________________________________________

                            (отчество  указывается   при   наличии)

                                        физического лица

                            ________________________________________

                                 ИНН, ОГРН (для юридических и

                                индивидуальных предпринимателей),

                            ________________________________________

                            сведения  о  документе,  удостоверяющем

                            ________________________________________

                            личность, о  документе,  подтверждающем

                            ________________________________________

                                  полномочия (для представителя

                            ________________________________________

                            юридического  лица,  для  представителя

                            ________________________________________

                                    физического лица, в т.ч.

                            ________________________________________

                                индивидуального предпринимателя)

                            ________________________________________

                            адрес  местонахождения (для юридического

                            ________________________________________

                            лица),  адрес  места  жительства   (для

                            физического  лица),  адрес  регистрации

                            ________________________________________

                            (для  индивидуального  предпринимателя)

                            ________________________________________

                            адрес электронной почты  (при наличии),

                            ________________________________________

                                    телефон, факс (при наличии)

Запрос

Прошу предоставить сведения об организации, осуществляющей  горячее

водоснабжение, об организации, осуществляющей холодное водоснабжение

 и (или) водоотведение, в которую следует обращаться  с  запросом о

выдаче  технических  условий  (при необходимости)  и  заявлением  о

подключении на территории  городского  округа  "Город Хабаровск"  в

связи с: ___________________________________________________________,

        (новым строительством, реконструкцией, модернизацией объекта

                 капитального строительства - указать нужное)

объекта <*> ________________________________________________________

            (наименование (вид) объекта, планируемого к подключению

____________________________________________________________________

 к системе горячего водоснабжения, холодного  водоснабжения и (или)

____________________________________________________________________

 водоотведения), кадастровый номер объекта  (при наличии), сведения

___________________________________________________________________,

                     о правообладателе объекта)

расположенного (проектируемого) по адресу: _________________________

                                           (адрес  (местоположение)

___________________________________________________________________,

                               объекта)

В целях ____________________________________________________________

        (указать необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к

____________________________________________________________________

 получению  через централизованную  систему горячего водоснабжения,

____________________________________________________________________

 холодного водоснабжения и (или) водоотведения: получение питьевой,

____________________________________________________________________

 технической   или  горячей   воды,   сброс   хозяйственно-бытовых,

____________________________________________________________________

            производственных или поверхностных сточных вод)

Прошу уведомить о результате рассмотрения запроса:

Выбранный способ направления результата муниципальной услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	при личном обращении	почтовым отправлением	посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата муниципальной услуги			______________________ (адрес электронной почты)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление сведений об организации, осуществляющей горячее водоснабжение, об организации, осуществляющей холодное водоснабжение и (или) водоотведение, в которую следует обращаться с запросом о выдаче технических условий и заявлением о подключении на территории городского округа "Город "Хабаровск" объекта капитального строительства к системе горячего водоснабжения, об организации, осуществляющей холодное водоснабжение и (или) водоотведение, на территории городского округа "Город Хабаровск".

_________________/_____________________/ "__" ______________ 20__ г.

Подпись заявителя  расшифровка подписи    Дата  составления  запроса

"_____" "__" ____________ 20__ г.

Вход. N, дата регистрации запроса