Приложение N 2. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
администрацией города Владивостока муниципальной
услуги "Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания и (или) многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным

для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу

                              или реконструкции

от ______________________________________________________________________

           (указывается статус заявителя - собственник помещения,

_________________________________________________________________________

                     гражданин (наниматель), иное лицо)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для  физических    лиц   указываются: фамилия, имя, отчество

(при  наличии),  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона  (при

наличии);  для  представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество  (при  наличии)  представителя,  реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

Для        юридических          лиц         указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,  имя,  отчество (при наличии) лица, уполномоченного представлять

интересы    юридического    лица,    с  указанием  реквизитов  документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу  рассмотреть вопрос о  признании помещения жилым помещением, жилого

помещения   пригодным    (непригодным)      для    проживания    и  (или)

многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

_________________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

Место нахождения объекта: _______________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                                  образование,

_________________________________________________________________________

                  поселение, улица, дом, корпус, строение)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления "___" ___________ 20__ г.

________________________________________________ _________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)