Приложение N 3. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по принятию решения об
использовании донного грунта, извлеченного при
проведении дноуглубительных и других работ,
связанных с изменением дна
и берегов водных объектов

                                Заявление

 о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения

      муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

 ______Исполнительный комитет Зеленодольского муниципального района______

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                                Заявление

 ________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

  Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное

 (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для

     физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, -

                  фамилия, имя, отчество (при наличии))

 действующего на основании:

 устава

 положения

 иное ___________________________________________________________________

                         (указать вид документа)

 Зарегистрированного ____________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

 Место нахождения (юридический адрес) ___________________________________

 ________________________________________________________________________

 Банковские реквизиты ___________________________________________________

 В лице _________________________________________________________________

        (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

 дата рождения __________________________________________________________

 Паспорт ________________________________________________________________

              (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

 адрес проживания _______________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

 контактный телефон _____________________________________________________

 действующий от имени юридического лица:

 без доверенности _______________________________________________________

       указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

        лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

 на основании доверенности, удостоверенной ______________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

 "___"________ _______ г., N в реестре ______________

 по иным основаниям _____________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

 Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта извлеченного

 ________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

   кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

    водного объекта, используемого заявителем для производства работ,

 площадь акватории в км2, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

	для обеспечения муниципальных нужд
	в интересах физического, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов

Нужное отметить

Приложение:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;

в) заключение территориального органа Федерального агентства по недропользованию об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

г) заключение территориального органа Федерального агентства водных ресурсов, об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(-а).

"___"_________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

      (дата и время подачи заявления)

___________________/_____________________________________/

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             М.П.