Приложение N 3. Типовая форма заявления о назначении (продлении) выплаты пособия на ребенка

Приложение N 3
к постановлению Правительства Республики Тыва
от 5 августа 2022 г. N 495

Типовая форма заявления
о назначении (продлении) выплаты пособия на ребенка

в ________________________________________

(орган социальной защиты населения)

Я, _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щей) по адресу: _____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________Тел.________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Дата рождения		Дата выдачи		Номер СНИЛС
	Серия номер		Кем выдан		Номер ИНН

Прошу назначить (продлить) мне выплату пособия на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)	Номер СНИЛС
1.
2.
3.
4.

Для назначения (продления) выплаты ежемесячного пособия на ребенка (детей) представляю следующие документы:

1	Копия паспорта с пропиской		5	Справка о доходах
2	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)		6	Справка о социальных выплатах (стипендия, пособия, пенсия)
3	Копия свидетельства об установлении отцовства, о заключении (расторжении) брака, о смерти члена семьи		7	Справка (Форма N 25)
4	Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка старше 16 лет.		8	Дополнительно

Заявляю, что за период с "____" _______ 20___ г. по "____"_______ 20___ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Сведения о семье (Ф.И.О. членов семьи (в составе семьи указывается и сам заявитель)	Число, месяц и год рождения члена семьи	Номер СНИЛС
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Дополнительные сведения о доходах семьи

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.)	Указать место работы	Место получения дохода
1.	Оплата труда по основному месту работы
2.	Выплаты социального характера (пенсия, пособия, стипендии, пособие по безработице)(нужное подчеркнуть)
	Иные полученные доходы, в том числе
3	Полученные алименты
4	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5	Прочие полученные доходы

ИТОГО: ________________ рублей _________ копеек

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения пособия на ребенка ________________ ______________________________________________________________________

Приняты " ___" ____________ 20 _____ г.

Заявление зарег. под N _____ от "____" ____________________ 20______ г.

___________________________

Контактный телефон: ______________________________

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме_______ руб. ______ коп.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее шести месяцев со дня наступления изменений.

Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

Назначенное пособие прошу выплачивать путем перечисления денежных средств:

на банковский счет N______________________________________________

_____________________________________________________________________

наименование кредитной организации

почтовое отделение связи N _____________________________________ __________________________________________________

(нужное отметить)

Я предупрежден (а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Суммы пособия, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты пособия, его размеров) обязуюсь возместить в полном объеме.

Об изменениях доходов, влияющих на право получения ежемесячного пособия, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращения выплаты, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение месяца.

Я согласен (а) на обработку моих персональных данных для предоставления социальных выплат, социальной помощи и других мер социальной поддержки.

"_____" ____________ 2022 г. _______________________

(подпись заявителя)

Расчет среднедушевого дохода семьи,
дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка (заполняется специалистом органа социальной защиты населения, осуществляющим назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей)

Среднедушевой доход семьи гр. _______________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

за период с "_______"__________ 20___ г. по "____"__________ 20___ г. составил _________ рублей _______ копеек.

Прожиточный минимум в среднем на душу населения на______ квартал 20__ г. составляет __________ руб.___ коп.

"______"____________ 2022 г. ___________________

(подпись специалиста)