Приложение N 5

Приложение N 5
к Дополнительному соглашению N 6
от 28 июня 2022 года
к Тарифному соглашению на 2022 год
от 30 декабря 2021 года

Форма обращения
медицинской организации, участвующей в системе обязательного медицинского страхования города Москвы, по вопросу корректировки объемов медицинской помощи на 2022 год, распределенных решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

____________________________________________________________

(наименование медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)

I. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1.1. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

N п/п	Наименование показателя		Единица измерения	Объем медицинской помощи	Факт выполнения на ______	Предложение МО на 2022 год
2.		Посещений - всего, в том числе	единиц
2.2.		Посещений с иными целями, всего, в том числе:	единиц
2.2.1.		Посещения по неотложной медицинской помощи	единиц
2.2.2.		Посещения с профилактическими и иными целями	единиц
3.		Обращения	единиц

1.2. Медицинская помощь в амбулаторных условиях, оплата которой осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу)

N п/п	Наименование показателя		Единица измерения	Объем медицинской помощи	Факт выполнения на ______	Предложение МО на 2022 год
2.		Посещений - всего, в том числе	единиц
2.2.		Посещений с иными целями, всего, в том числе:	единиц
2.2.1.		Посещения по неотложной медицинской помощи	единиц
2.2.2.		Посещения с профилактическими и иными целями	единиц
2.2.3.		Предварительное обследование пациентов, поступающих в федеральные медицинские организации для получения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях при плановой госпитализации	единиц
3.		Обращения, всего, в том числе:	единиц
3.1.		ПЭТ/КТ - всего, из них:	единиц
3.1.1.		ПЭТ/КТ всего тела	единиц
3.1.2.		ПЭТ/КТ головного мозга	единиц
3.1.3.		ПЭТ/КТ предстательной железы	единиц

II. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

2.1. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания

2.1.1. Специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь

Профиль медицинской помощи			Объемы медицинской помощи (случай) в условиях		Факт выполнения на ______		Предложение МО на 2022 год
	Код	Наименование	стационара	дневного стационара	стационара	дневного стационара	стационара	дневного стационара
	136, 184, 137	акушерство и гинекология		X		X		X
		в т.ч. "роды"		X		X		X
		в т.ч. "акушерство" (с сохранением беременности)		X		X		X
		в т.ч. "гинекология"		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	004	аллергология и иммунология		X		X		X
	005, 167	анестезиология и реаниматология		X		X		X
	011	гастроэнтерология		X		X		X
	014	гериатрия		X		X		X
	012	гематология (за исключением медицинской помощи детям)		X		X		X
	016	дерматовенерология		X		X		X
	028	инфекционные болезни		X		X		X
	029	кардиология		X		X		X
	017	детская кардиология		X		X		X
	053	неврология		X		X		X
	054	нейрохирургия		X		X		X
	055	неонатология		X		X		X
	056	нефрология		X		X		X
	060	онкология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	018, 012	детская онкология и гематология		X		X		X
	162, 163	оториноларингология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	065	офтальмология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
		в т.ч. интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и (или) имплантата с глюкокортикоидом		X		X		X
	075	пульмонология		X		X		X
	166, 076	радиология, радиотерапия		X		X		X
	077	ревматология		X		X		X
	081	сердечно-сосудистая хирургия		X		X		X
	084	скорая медицинская помощь		X		X		X
	098	токсикология		X		X		X
	100	травматология и ортопедия		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	108	урология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	019	детская урология-андрология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	112, 030, 001, 114	хирургия		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	020	детская хирургия		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	099	торакальная хирургия		X		X		X
	179	хирургия (трансплантация органов и (или) тканей)		X		X		X
	116	челюстно-лицевая хирургия		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	122	эндокринология		X		X		X
	021	детская эндокринология		X		X		X
	158	медицинская реабилитация в стационарных условиях		X		X		X
		COVID-19		X		X		X
		ПРОЧИЕ для МО ДЗМ		X		X		X
		в т.ч. по профилю "терапия"		X		X		X
		в т.ч. по профилю "педиатрия"		X		X		X
		ПРОЧИЕ (без разделения на профили для организаций федерального подчинения и частной формы собственности)		X		X		X
		Из них: высокотехнологичная медицинская помощь		X		X		X
		Количество случаев лечения (без учета гемодиализа, ЭКО и эндоскопии), в том числе:	X		X		X
		онкология (за исключением медицинской помощи детям), в том числе:	X		X		X
		химиотерапия [без гемат.]	X		X		X
		ЛТ [2D]	X		X		X
		ВМП [ЛТ 3D-4D]	X		X		X
		гематология (за исключением медицинской помощи детям)	X		X		X
		детская гематология и онкология	X		X		X
		Заместительная почечная терапия, в том числе:	X		X		X
		гемодиализ (количество случаев лечения)	X		X		X
		перитонеальный диализ (количество случаев лечения)	X		X		X
		ЭКО (количество процедур)	X		X		X
		Эндоскопические методы исследования	X		X		X

2.2. Медицинская помощь, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования

2.2.1. Специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь

Профиль медицинской помощи			Объемы медицинской помощи (случай), в условиях		Факт выполнения на _______		Предложение МО на 2022 год
	Код	Наименование	стационара	дневного стационара	стационара	дневного стационара	стационара	дневного стационара
	136, 184, 137	акушерство и гинекология		X		X		X
		в т.ч. "роды"		X		X		X
		в т.ч. "акушерство" (с сохранением беременности)		X		X		X
		в т.ч. "гинекология"		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	004	аллергология и иммунология		X		X		X
	005, 167	анестезиология и реаниматология		X		X		X
	011	гастроэнтерология		X		X		X
	014	гериатрия		X		X		X
	012	гематология (за исключением медицинской помощи детям)		X		X		X
	016	дерматовенерология		X		X		X
	028	инфекционные болезни		X		X		X
	029	кардиология		X		X		X
	017	детская кардиология		X		X		X
	053	неврология		X		X		X
	054	нейрохирургия		X		X		X
	055	неонатология		X		X		X
	056	нефрология		X		X		X
	060	онкология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	018, 012	детская онкология и гематология		X		X		X
	162, 163	оториноларингология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	065	офтальмология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
		в т.ч. интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и (или) имплантата с глюкокортикоидом		X		X		X
	075	пульмонология		X		X		X
	166, 076	радиология, радиотерапия		X		X		X
	077	ревматология		X		X		X
	081	сердечно-сосудистая хирургия		X		X		X
	084	скорая медицинская помощь		X		X		X
	098	токсикология		X		X		X
	100	травматология и ортопедия		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	108	урология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	019	детская урология-андрология		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	112, 030, 001, 114	хирургия		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	020	детская хирургия		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	099	торакальная хирургия		X		X		X
	179	хирургия (трансплантация органов и (или) тканей)		X		X		X
	116	челюстно-лицевая хирургия		X		X		X
		в т.ч. в условиях стационара		X		X		X
		в т.ч. в условиях СКП		X		X		X
	122	эндокринология		X		X		X
	021	детская эндокринология		X		X		X
	158	медицинская реабилитация в стационарных условиях		X		X		X
		COVID-19		Х		Х		Х
		ПРОЧИЕ для МО ДЗМ		X		X		X
		в т.ч. по профилю "терапия"		X		X		X
		в т.ч. по профилю "педиатрия"		X		X		X
		ПРОЧИЕ (без разделения на профили для организаций федерального подчинения и частной формы собственности)		X		X		X
		Из них: высокотехнологичная медицинская помощь		X		X		X
		Количество случаев лечения (без учета гемодиализа, ЭКО и эндоскопии), в том числе:	X		X		X
		онкология (за исключением медицинской помощи детям), в том числе:	X		X		X
		химиотерапия [без гемат.]	X		X		X
		ЛТ [2D]	X		X		X
		ВМП [ЛТ 3D-4D]	X		X		X
		гематология (за исключением медицинской помощи детям)	X		X		X
		детская гематология и онкология	X		X		X
		Заместительная почечная терапия, в том числе:	X		X		X
		гемодиализ (количество случаев лечения)	X		X		X
		перитонеальный диализ (количество случаев лечения)	X		X		X
		ЭКО (количество процедур)	X		X		X
		Эндоскопические методы исследования	X		X		X

III. Медицинская помощь, оказываемая вне медицинской организации, оплата которой осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Объем медицинской помощи	Факт выполнения на _______	Предложение МО на 2022 год
2.	Вызовов по неотложной помощи	единиц
3.	Вызовов скорой помощи	единиц

(подпись руководителя)	(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)