Приложение 3. Акт о предоставлении срочных социальных услуг поставщиками социальных услуг в Ленинградской области

Приложение 3
к Порядку...

                                                             (Форма)

                                Акт

     о предоставлении срочных социальных услуг поставщиками социальных

                      услуг в Ленинградской области

__________________________________________      "____" __________ 20__ г.

 (населенный пункт Ленинградской области)

     Настоящий акт составлен в двух  экземплярах  в  целях  удостоверения

факта предоставления ____________________________________________________

                       (полное наименование поставщика социальных услуг)

получателю срочных социальных услуг, ___________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

родившемуся "___" ___________ ____ г. в _________________________________

________________________________________________________________________,

проживающему (находящемуся) по адресу*: ________________________________,

_________________________________________________________________________

зарегистрированному по адресу*: ________________________________________,

предъявившему паспорт (документ, его заменяющий) ________________________

                                                  (реквизиты документа,

________________________________________________________________________,

                           кем и когда выдан)

признанному нуждающимся в срочных социальных услугах решением ___________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование уполномоченного органа, принявшего решение об

________________________________________________________________________,

                оказании срочных социальных услуг)

_____________________________________________ от "___" _________ 20__ г.,

подавшему   заявление   о   предоставлении   срочных   социальных   услуг

от "___" __________ 20__ г.,

следующих срочных социальных услуг:

N п/п	Наименование срочной социальной услуги	Содержание предоставленной срочной социальной услуги	Дата предоставления срочной социальной услуги

     Претензий по объему,  составу  и  качеству  предоставленных  срочных

социальных услуг не имеется.

     Обработку своих персональных данных разрешаю _________ _____________

                                                  (подпись)   (фамилия,

                                                              инициалы)

Поставщик срочной социальной услуги  Получатель срочной социальной услуги

__________ _________ ______________  ___________ ________________________

(должность)(подпись)   (фамилия,      (подпись)    (фамилия,инициалы)

                       инициалы)

Место печати

-----------------------------

* Заполняется при наличии.