Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Главным
управлением записи актов
гражданского состояния
Смоленской области
государственной услуги
"Проставление апостиля
на документах о регистрации
актов гражданского состояния,
подлежащих вывозу за границу"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 08.08.2022 N 544)

                       __________________________________________________

                                   (наименование органа ЗАГС)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                       __________________________________________________

                       (наименование документа, удостоверяющего личность)

                       серия ___________________ N ______________________

                       __________________________________________________

                           (наименование органа, выдавшего документ)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                         (дата выдачи)

                       __________________________________________________

                                       (место жительства)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                            (адрес для направления ответа заявителю)

                       __________________________________________________

"________________"     __________________________________________________

(дата назначения)                     (контактный телефон)

Заявление N _____

     Прошу оказать государственную услугу  по  проставлению  апостиля  на

следующих официальных документах, подлежащих предъявлению в _____________

N п/п	Вид акта гражданского состояния (АГС)	Серия, номер документа	Дата выдачи документа	Наименование органа ЗАГС, выдавшего документ	Ф.И.О. лица, на кого выдан документ	Номер и дата регистрации записи акта

_______________ _______________________ _________________________________

     (дата)       (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)