Приложение N 3. Карта амбулаторного контроля за приемом пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (кроме антагонистов витамина К)

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Башкортостан
от 31 мая 2022 года N 827-Д

Карта
амбулаторного контроля за приемом пероральных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (кроме антагонистов витамина К)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) пациента:
Дата рождения:
Адрес проживания пациента:
Пероральный антикоагулянт, доза, время приема:
до еды,
во время или после еды.
Показания к назначению:
Начато лечения (дата):
Ф.И.О. (последнее - при наличии) и адрес места приема врача, который контролирует лечение новыми антикоагулянтами
Другие (сопутствующие) препараты (название, доза), которые принимает пациент
Информация для экстренных случаев: Ф.И.О. (последнее - при наличии) и телефон лица для контакта в экстренных ситуациях, группа крови пациента
Номер телефона врача-координатора и/или медицинского учреждения
Подпись врача

Плановые или внеплановые визиты

Дата	Врач-консультант (терапевт, кардиолог)	Диагноз/рекомендации

На каждом визите врач задает пациенту следующие вопросы:

1. Принимаете ли вы назначенные антикоагулянтные препараты?

2. Наблюдались ли у Вас симптомы тромбоэмболических событий (внезапная одышка, нарастание имеющейся одышки, боль и отек, онемение в конечности, нарушение речи и др.)?

3. Наблюдались ли у Вас эпизоды кровотечений?

4. Наблюдались ли у Вас другие побочные эффекты (головная боль, сыпь)?

5. Принимаете ли вы другие препараты, в том числе без рецепта?

Необходимые анализы крови:

1. Ежемесячное определение МНО. Мониторинг уровня антикоагуляции требуется только в случае приема варфарина!

2. Ежегодно общий анализ крови (гемоглобин).

3. Ежегодно биохимический анализ крови для контроля функция почек и печени (АЛТ, АСТ. общий билирубин, креатинин, мочевина).

4. При незначительной почечной недостаточности (клиренс креатинина 30-60 мл/мин), необходим контроль функции почек каждые 6 месяцев.

5. При выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина 15-30 мл/мин) необходим контроль функции почек каждые 3 месяца.

Дата	Креатинин сыворотки крови	Клиренс креатинина	Гемоглобин	Функция печени

Список использованных сокращений

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
МНО	международное нормализованное отношение