Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19 апреля 2012 г. N 743
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала"
"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала
(форма)
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение Республики
Коми "Центр по предоставлению государственных
услуг в сфере социальной
защиты _______________________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала
Дата рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки в
соответствии с Законом Республики Коми "О дополнительных мерах
социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики
Коми" 1 ________
Прошу направить средства (часть средств) регионального семейного капитала
на: 2
1. Улучшение жилищных условий
Вид расходов __________________________________________________________
В размере 3 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
Об обязанности оформления жилого помещения, приобретённого
(построенного, реконструированного) с использованием средств
регионального (семейного) капитала, в общую собственность
владельца сертификата, его супруга (супруги), детей (в том _________
числе первого, второго, третьего и последующих детей) с Подпись
определением размера долей по соглашению проинформирована(ан) заявителя
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на улучшение жилищных условий, __________
утвержденными постановлением Правительства Республики Коми Подпись
от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 1(1)), ознакомлен(а) заявителя
2. Получение образования ребёнком (детьми)
В размере 4 _________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на получение образования ребенком (детьми),
утвержденными постановлением Правительства Республики Коми __________
от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 2), ознакомлен(а) Подпись
заявителя
3. Осуществление иных связанных с получением образования ребенком
(детьми) расходов
В размере 5 __________________________________________________________
Сумма
прописью _________________________________________________________
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на осуществление иных связанных с
получением образования ребенком (детьми) расходов, __________
утвержденными постановлением Правительства Республики Коми Подпись
от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 2), ознакомлен(а) заявителя
4. Получение платных медицинских услуг ребёнком (детьми)
В размере 6 __________________________________________________________
Сумма
прописью ________________________________________________________________
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на получение платных медицинских услуг
ребенком (детьми), утвержденными постановлением Правительства __________
Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324 (приложение N 3) Подпись
заявителя
5. Проведение капитального и (или) текущего ремонта жилого помещения
В размере 7 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на проведение капитального и (или) текущего
ремонта жилого помещения, утвержденными постановлением __________
Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324 Подпись
(приложение N 3(1)), ознакомлен(а) заявителя
6. Переустройство и (или) перепланировку жилого помещения
В размере 8 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
С Правилами направления средств (части средств) регионального
семейного капитала на переустройство и (или) перепланировку
жилого помещения, утвержденными постановлением __________
Правительства Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324 Подпись
(приложение N 3(2)), ознакомлен(а) заявителя
Настоящим заявлением подтверждаю
Средствами регионального семейного капитала ранее 9 _________
Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки 10 _________
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности и повлекших за собой лишение или ограничение
родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении
своего ребенка (детей) 11 _________
Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением
которого возникло право на ежемесячную выплату 12 _________
Решение об ограничении в родительских правах в отношении
ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки 13 _________
Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки 14 _________
Заявитель
-------------------------------------------------------------------------
ФИО _______________________________________
Дата рождения _______________________________________
Место рождения _______________________________________
Адрес места жительства _______________________________________
Адрес места пребывания _______________________________________
Документ, удостоверяющий
личность 15 _______________________________________
Статус 16 _______________________________________
Фамилия при рождении _______________________________________
Сведения, подтверждающие
регистрацию в системе
индивидуального
(персонифицированного) учета 17 _______________________________________
Представитель
-------------------------------------------------------------------------
ФИО ___________________________________________
Дата рождения ___________________________________________
Место рождения ___________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Адрес места пребывания ___________________________________________
Документ, подтверждающий
полномочия представителя 18 ___________________________________________
Контактные
данные
-------------------------------------------------------------------------
Телефон 19 __________________________________________________________
Электронная
почта20 __________________________________________________________
Способ уведомления о принятом решении
-------------------------------------------------------------------------
В ведомстве ____________________________________________
В МФЦ ____________________________________________
Почтовым отправлением ____________________________________________
По адресу электронной почты ____________________________________________
Через ЕПГУ 21 ___________________________________________
Полученные средства прошу перечислить 22
1. На счёт физического лица
ФИО получателя _____________________________________
Наименование финансово-кредитного
учреждения _____________________________________
Филиал _____________________________________
Структурное подразделение N _____________________________________
Расчетный счет N _____________________________________
2. На счёт организации
Наименование организации ________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________
ИНН ________________________________________________
БИК ________________________________________________
КПП ________________________________________________
Банк получателя ________________________________________________
Р/счет ________________________________________________
К/счет ________________________________________________
Входящие документы
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.
______________________ _____________________________
Дата Подпись/ФИО
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального
семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
_________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
";
------------------------------
1 Указывается число, месяц и год
2 Указывается по выбору заявителя
3 Указывается количество руб. и коп.
4 Указывается количество руб. и коп.
5 Указывается количество руб. и коп.
6 Указывается количество руб. и коп.
7 Указывается количество руб. и коп.
8 Указывается количество руб. и коп.
9 Не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся) - указать нужное
10 Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное
11 Не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное
12 Не принималось (принималось) - указать нужное
13 Не принималось (принималось) - указать нужное
14 Не принималось (принималось) - указать нужное
15 Указывается серия, номер, кем и когда выдан
16 Мать, отец, ребенок - указать нужное
17 Указывается при наличии
18 Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
19 Указываются телефоны заявителя и представителя
20 Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
21 Только при подаче заявления через ЕПГУ
22 Указывается по выбору заявителя";
"Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала
(форма)
Заявление N: Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в
сфере социальной защиты
_______________________________________"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала
Прошу предоставить единовременную выплату за счет
средств регионального семейного капитала в размере: 1 ________________
1. Для компенсации расходов по направлениям: 2
а. На оплату занимаемого семьей жилого помещения и коммунальных
услуг; оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в
многоквартирном жилом доме, входящего в структуру платы за жилое
помещение и коммунальные услуги, (для собственников помещения)
В размере 3 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
б. На оплату за присмотр и уход за детьми, посещающими
образовательные организации на территории Республики Коми,
реализующие образовательную программу дошкольного образования,
как родными, так и усыновленными, в том числе первым, вторым,
третьим ребенком и (или) последующими детьми
В размере 4 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
в. На уплату налогов семьи (налога на имущество физических лиц,
земельного налога, налога с владельцев транспортных средств)
В размере 5 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
г. На страхование имущества семьи, на страхование жизни ребенка
(детей)
В размере 6 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
д. На оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости проезда
к месту санаторно-курортного лечения и обратно родителя
(родителей) или усыновителя (усыновителей) и ребенка (детей) в
пределах территории Российской Федерации
В размере 7 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
е. На оплату стоимости проживания в месте отдыха и (или) стоимости
проезда к месту отдыха и обратно родителя (родителей) или
усыновителя (усыновителей) и ребенка (детей) в пределах
территории Российской Федерации
В размере 8 __________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
2. Для подготовки ребенка (детей) к обучению в общеобразовательной
организации
Количество
детей _________________________________________________________
В размере 9 _________________________________________________________
Сумма
прописью __________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю
Средствами регионального семейного капитала ранее 10 _________
Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки 11 _________
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности и повлекших за собой лишение или ограничение
родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении
своего ребенка (детей) 12 _________
Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением
которого возникло право на ежемесячную выплату 13 _________
Решение об ограничении в родительских правах в отношении
ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло
право на дополнительные меры социальной поддержки 14 _________
Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением
(усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры
социальной поддержки 15 _________
Заявитель
-------------------------------------------------------------------------
ФИО ___________________________________________
Дата рождения ___________________________________________
Место рождения ___________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Адрес места пребывания ___________________________________________
Документ,
удостоверяющий
личность ___________________________________________
Статус 16 ___________________________________________
Фамилия при рождении ___________________________________________
Сведения,
подтверждающие
регистрацию в системе
индивидуального
(персонифицированного)
учета 17 ___________________________________________
Представитель
-------------------------------------------------------------------------
ФИО ___________________________________________
Дата рождения ___________________________________________
Место рождения ___________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
Адрес места пребывания ___________________________________________
Документ,
удостоверяющий
личность ___________________________________________
Документ,
подтверждающий
полномочия
представителя 18 ___________________________________________
Контактные
данные
-------------------------------------------------------------------------
Телефон 19 __________________________________________________________
Электронная
почта 20 __________________________________________________________
Способ уведомления о принятом решении 21
-------------------------------------------------------------------------
В ведомстве ____________________________________________
В МФЦ ____________________________________________
Почтовым отправлением ____________________________________________
По адресу электронной почты ____________________________________________
Через ЕПГУ 22 ____________________________________________
Полученные средства прошу перечислить:
3. На счёт физического лица
ФИО лица, получившего сертификат ______________________________________
Наименование финансово-кредитного
учреждения ______________________________________
Филиал ______________________________________
Структурное подразделение N ______________________________________
Расчетный счет N ______________________________________
Входящие документы
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Оригинал/копия |
Подлежит возврату |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.
______________________ _____________________________
Дата Подпись/ФИО
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(Линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)
Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)
_________________________________________________________________________
зарегистрированы _______________________________________________________.
(регистрационный номер заявления)
Принял _______________________ __________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Об ответственности за недостоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.
(подпись заявителя)
";
------------------------------
1 Указывается количество руб. и коп.
2 Указывается одно из направлений по выбору заявителя
3 Указывается количество руб. и коп.
4 Указывается количество руб. и коп.
5 Указывается количество руб. и коп.
6 Указывается количество руб. и коп.
7 Указывается количество руб. и коп.
8 Указывается количество руб. и коп.
9 Указывается количество руб. и коп.
10 Не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся) - указать нужное
11 Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное
12 Не совершала (не совершал), совершала (совершал) - указать нужное
13 Не принималось (принималось) - указать нужное
14 Не принималось (принималось) - указать нужное
15 Не принималось (принималось) - указать нужное
16 Мать, отец, ребенок - указать нужное
17 Указывается при наличии
18 Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан
19 Указываются телефоны заявителя и представителя
20 Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя
21 Заполняется один из вариантов
22 Только при подаче заявления через ЕПГУ
"Приложение N 16
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала
(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми -
"Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
_______________________________________"
(название города, района)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об удовлетворении заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала
от _____________ N _______
Уважаемая(ый) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ___________________________________________.
_________________________________________________________________________
(наименование центра по предоставлению государственных услуг)
рассмотрено Ваше заявление о распоряжении средствами (частью средств)
регионального семейного капитала в соответствии с Законом Республики Коми
от 29 апреля 2011 г. N 45-РЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
семей, имеющих детей, на территории Республики Коми" и приложенные к нему
документы.
По результатам рассмотрения всех представленных документов вынесено решение от "___" _____________ 20___ г. N ___ об удовлетворении заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала с учетом направления средств (части средств) регионального семейного капитала (нужное подчеркнуть):
а) на улучшение жилищных условий в размере __________ руб. ____ коп.
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
б) на получение образования ребенком (детьми) в размере ____________
руб. ___________ коп. __________________________________________________,
(сумма прописью)
на осуществление иных связанных с получением образования ребенком
(детьми) расходов в размере _______________ руб. ___ коп. _______________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
в) на получение платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере
_______________ руб. __________ коп. ____________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
г) на проведение капитального и (или) текущего ремонта жилого помещения
в размере __________ руб. ______ коп. ___________________________________
________________________________________________________________________;
(сумма прописью)
д) на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в размере
_________ руб. _______ коп. _____________________________________________
________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Срок перечисления средств (части средств) регионального семейного капитала - в течение 20 рабочих дней с даты принятия центром по предоставлению государственных услуг решения об удовлетворении заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала.
_______________________________________
Ф.И.О., подпись директора центра
по предоставлению государственных услуг
М.П.
";
"Приложение N 17
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала
(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми -
"Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере
социальной защиты населения
_______________________________________"
(название города, района)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об удовлетворении заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала
от _______________ N ________
Уважаемая(ый) ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Сведения, подтверждающие регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета __________________________________________),
_________________________________________________________________________
(наименование центра по предоставлению государственных услуг)
рассмотрено Ваше заявление о предоставлении единовременной выплаты за
счет средств регионального семейного капитала в соответствии с Законом
Республики Коми от 29 апреля 2011 г. N 45-РЗ "О дополнительных мерах
социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми"
и приложенные к нему документы.
По результатам рассмотрения всех представленных документов вынесено
решение от "___" _________ 20___ г. N _____ об удовлетворении заявления о
предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального
семейного капитала в размере _____________________ руб. ____________ коп.
________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Срок перечисления единовременной выплаты - в течение 20 рабочих дней с даты принятия центром по предоставлению государственных услуг решения об удовлетворении заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала.
_______________________________________
Ф.И.О., подпись директора центра
по предоставлению государственных услуг
М.П.
".
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.