Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 19.04.2012 N 742

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

Заявление N:                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения ______________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне сертификат на региональный семейный капитал в связи

с рождением (усыновлением) 1 ___ ребёнка

-------------------------------------------------------------------------

Информация о ребёнке, на которого выдаётся региональный семейный капитал

ФИО        ______________________________________________________________

Дата

рождения   ______________________________________________________________

Сертификат на региональный семейный капитал ранее 2             __________

Родительских прав в отношении ребенка (детей) 3                 __________

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям

против личности и повлекших за собой лишение или

ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) 4     __________

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления))

N	ФИО	Пол	Свидетельство о рождении 5	Дата рождения	Место рождения	Гражданство 6
1
2
3

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность 7                     ___________________________________________

Статус 8                       ___________________________________________

Фамилия при рождении          ___________________________________________

Гражданство 9                  ___________________________________________

Сведения, подтверждающие

регистрацию в системе

индивидуального

(персонифицированного)

учета                         ___________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                           ___________________________________________

Дата рождения                 ___________________________________________

Место рождения                ___________________________________________

Адрес места жительства        ___________________________________________

Адрес места пребывания        ___________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность 10                    ___________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя11    ___________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон 12      __________________________________________________________

Электронная

почта 13        __________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

Через ЕПГУ 14                 ____________________________________________

Способ получения сертификата на региональный семейный капитал

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Об   ответственности   за   недостоверность    представленных    сведений

предупреждена (предупрежден).

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

______________________                       ____________________________

        Дата                                         Подпись/ФИО

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

______________________________________ принял

______________________                       ____________________________

Дата приема заявления                             Подпись специалиста

------------------------------

¹ Указать очередность рождения (усыновления) ребенка

² Не выдавался, выдавался - указать нужное

³ Не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное

⁴ Не совершал(а), совершал(а) - указать нужное

⁵ Указать серию, номер, дату выдачи и наименование органа, выдавшего свидетельство

⁶ Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

⁷ Указывается серия, номер, кем и когда выдан

⁸ Мать, отец, ребенок - указать нужное

⁹ Гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное

¹⁰ Указывается серия, номер, кем и когда выдан

¹¹ Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

¹² Указываются телефоны заявителя и представителя

¹³ Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

¹⁴ Только при подаче заявления через ЕПГУ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           (Линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________                       ___________________________

(дата приема заявления)                          (подпись специалиста)

     Об  ответственности  за  недостоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден) ____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

".