Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное
пользование земельного участка,
находящегося в государственной
собственности Республики Коми,
без проведения торгов

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов
________________________________________________________________
(необходимое подчеркнуть)

Для физического лица и индивидуального предпринимателя (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить в собственность,  аренду, постоянное (бессрочное)

пользование,  безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) на основании

(указывается   основание   из   числа,   предусмотренных  п. 2  ст. 39.3,

п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.9 или п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ) __________________

земельный участок с кадастровым номером _______________________, площадью

______ кв. метров, с видом разрешенного использования __________________,

из категории земель ___________________________, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с целью использования ___________________________________________________

сроком на _______ (указывается для предоставления в аренду, безвозмездное

пользование)

Представлены следующие документы:

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные заявителя, представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя, представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя, представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________   _____________________________________________

   Дата                        Подпись/ФИО