Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета)

Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной денежной выплаты
детям, в том числе совершеннолетним детям,
военнослужащих и сотрудников федеральных
органов исполнительной власти и федеральных
государственных органов, в которых федеральным
законом предусмотрена военная служба, сотрудников
органов внутренних дел Российской Федерации,
принимающих (принимавших) участие в специальной
военной операции на территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики и
Украины, поступающим (поступившим) на обучение
по образовательным программам высшего образования
(программам бакалавриата и программам специалитета)

В территориальный орган

социальной защиты

населения Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета)

Я, ________________________________________________________________________

дата рождения _____________________________________________________________,

место жительства __________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, _________________________________________

серия ___________ N _________ когда и кем выдан _____________________________

__________________________________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________________,

Заполняется в случае несовершеннолетия лица, имеющего право на получение единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета)

как законный представитель гражданина ______________________________________

дата рождения _____________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство _______________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ________________________________________,

серия ________ N ___________ когда и кем выдан ______________________________

__________________________________________________________________________

номер телефона _______________________________________, от имени подопечного:

Прошу выплатить единовременную денежную выплату детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета)

Денежные средства перечислить: _____________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу ______________________________________

(выдать на руки, направить почтовым отправлением, по электронной почте)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных подопечного, персональных данных членов моей семьи (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета)

---------------------------------------(линия отреза)--------------------------------------

Штамп (реквизиты территориального органа социальной защиты населения Департамента социальной защиты населения Ивановской области)

Расписка о приеме документов

Заявление о назначении единовременной денежной выплаты детям, в том числе совершеннолетним детям, военнослужащих и сотрудников федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, поступающим (поступившим) на обучение по образовательным программам высшего образования (программам бакалавриата и программам специалитета)

от _______________________________________________________________, поступившие

______________________________________________________________

(от заявителя лично)

Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне единовременной денежной выплаты, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________ 20___ года

___________________________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "____" ________ 20___ г. исх. N __________	Подпись специалиста

(линия отреза)