Приложение N 11

Приложение N 11
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 15
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                          Глава городского округа

                                         (муниципального района)

                                        ____________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                        "____" _______________ 20___

                                                                  МП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

              (реквизиты нормативного правового акта

____________________________________________________________________

         об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

    Комиссия в составе:

председатель комиссии: ____________________________________________,

члены комиссии: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

провела __________________ обследование утраченного имущества первой

               (дата)

необходимости:

заявитель: ________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________.

    Факт проживания в жилом помещении ______________________________

                                             (фамилия, имя,

____________________________________________________________________

           отчество (последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________________________________________

установлен/не установлен на основании _____________________________.

 (нужное подчеркнуть)                 (указать, если факт проживания

___________________________________________________________________.

                    установлен, основания)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

    Факт полной/частичной утраты имущества первой необходимости ____

       (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _________________________________________________________"

                        (подпись, фамилия, инициалы)