Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 11
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

                                            Главе городского округа,

                                            муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   назначить    мне,    представителю   и (или)   законному

представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица _________

                                                           (фамилия,

____________________________________________________________________

              имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом

                               выдан,

____________________________________________________________________

дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

    (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выплату  единовременной  материальной  помощи в связи  с  нарушением

условий  жизнедеятельности  в  результате   воздействия   поражающих

факторов источника чрезвычайной ситуации: __________________________

                                              (причина нарушения

____________________________________________________________________

                    условий жизнедеятельности)

____________________________________________________________________

           (дата нарушения условий жизнедеятельности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на моих несовершеннолетних детей:

    1) фамилия,  имя,   отчество  (последнее - при  наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

____________________________________________________________________

органом выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

    2) фамилия,  имя,   отчество   (последнее - при наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

____________________________________________________________________

органом выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

иных лиц, представителем и (или) законным представителем  которых я

являюсь:

    1) фамилия,  имя,   отчество   (последнее - при наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

____________________________________________________________________

органом выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

    2) фамилия,   имя,  отчество   (последнее - при наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

____________________________________________________________________

органом выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________.

    Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи;

 наличными.

    Контактные данные заявителя: __________________________________.

                                              (телефон)

    Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет ______________________________________________________;

расчетный счет ____________________________________________________;

наименование банка ________________________________________________;

БИК _______________________________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

КПП _______________________________________________________________;

номер банковской карты ____________________________________________.

                                _______________ ____________________

                                    (подпись)   (инициалы, фамилия)"