Приложение N 18

Приложение N 18
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 22
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

                                            Главе городского округа,

                                             муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне ____________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом

                             выдан,

____________________________________________________________________

дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выплату единовременного  пособия в  связи  с  получением  мною вреда

здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории __________

                                                       (наименование

____________________________________________________________________

                 субъекта Российской Федерации)

реквизиты  постановления   следователя   (дознавателя,  судьи)   или

определения суда о признании  гражданина  пострадавшим и  получившим

вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации ___________________

___________________________________________________________________.

    Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи;

 наличными.

    Контактные данные заявителя: __________________________________.

                                             (телефон)

    Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет ______________________________________________________;

расчетный счет ____________________________________________________;

наименование банка ________________________________________________;

БИК _______________________________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

КПП _______________________________________________________________;

номер банковской карты ____________________________________________.

                                _______________ ____________________

                                   (подпись)    (инициалы, фамилия)"