Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 5
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)						УТВЕРЖДАЮ Главе городского округа, муниципального района
(подпись)			(расшифровка подписи)			(подпись)			(расшифровка подписи)
	МП						МП
"____" __________ 20___ г.						"____" __________ 20___ г.

АКТ N _____
обследования приусадебного земельного участка на предмет установления факта утраты урожая сельскохозяйственных культур

    Урожай сельскохозяйственных культур утрачен в результате _______

____________________________________________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации, дата, реквизиты правового акта

____________________________________________________________________

                     о введении режима ЧС)

в __________________________________________________________________

       (наименование городского округа (муниципального района),

                          населенного пункта)

на приусадебном участке, находящемся по адресу _____________________

___________________________________________________________________.

    Фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при наличии)  гражданина,

которому   предоставлен  и  (или)  которым  приобретен  приусадебный

земельный участок для ведения личного  подсобного хозяйства, а также

совместно проживающих с ним и (или)  совместно  осуществляющих с ним

ведение личного подсобного хозяйства членов его  семьи,  указанным в

похозяйственной книге ______________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   Права на земельный участок зарегистрированы (не зарегистрированы)

в ЕГРН _____________________________________________________________

        (указать реквизиты выписки из ЕГРН (если права на земельный

____________________________________________________________________

участок зарегистрированы в ЕГРН); правоустанавливающие документы на

                             земельный

____________________________________________________________________

участок (если права на земельный участок не зарегистрированы в ЕГРН)

___________________________________________________________________.

    Общая площадь приусадебного земельного участка ________________.

NN п/п	Наименование погибших сельскохозяйственных культур	Площадь погибших сельскохозяйственных культур (гектаров)	Показатель в стоимостном (денежном) выражении (рублей)	Сумма ущерба (тыс. рублей)
1	2	3	4	5
1	картофель
2	овощи
Итого сумма нанесенного ущерба

Заключение комиссии: размер единовременной материальной помощи за утрату урожая сельскохозяйственных культур на приусадебном земельном участке составляет ___________________ тыс. рублей, из них:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)				(тыс. рублей)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)				(тыс. рублей)
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)				(тыс. рублей)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20___ г.
Члены комиссии:
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20___ г.
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20___ г.
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20___ г.
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20___ г.
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ____________ 20___ г.

С заключением комиссии, суммой нанесенного ущерба и размером единовременной материальной помощи за утрату урожая сельскохозяйственных культур на приусадебно