Приложение N 13

Приложение N 13
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 17
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

                                            Главе городского округа,

                                            муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне ____________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом

                            выдан,

____________________________________________________________________

дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выплату единовременного пособия как члену семьи: ___________________

                                                  (указать одно из:

____________________________________________________________________

супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

____________________________________________________________________

     (супругу (супруге), указать фамилию до заключения брака,

____________________________________________________________________

  реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган

____________________________________________________________________

           ЗАГС, где составлена запись) (при наличии))

____________________________________________________________________

погибшего (умершего) _______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

   погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления

                           следователя

____________________________________________________________________

    (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающего

____________________________________________________________________

факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

____________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации на территории ___________________

                                                    (наименование

____________________________________________________________________

                   субъекта Российской Федерации)

    Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи;

 наличными.

    Контактные данные заявителя: __________________________________.

                                             (телефон)

    Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет ______________________________________________________;

расчетный счет ____________________________________________________;

наименование банка ________________________________________________;

БИК _______________________________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

КПП _______________________________________________________________;

номер банковской карты ____________________________________________.

                                _______________ ____________________

                                   (подпись)    (инициалы, фамилия)"