Приложение N 20

Приложение N 20
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 24
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО Заместитель главы администрации городского округа (муниципального района) по социальным вопросам		УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
(подпись, фамилия, инициалы)		(подпись, фамилия, инициалы)
"____" __________ 20___ г.		"____" __________ 20___ г.
МП		МП

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
______________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность			Степень тяжести вреда здоровью	Размер пособия (тыс. рублей)
				вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)		______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) МП
Руководитель исполнительного органа края в сфере здравоохранения		______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) МП"