Приложение N 15

Приложение N 15
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 19
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Заместитель главы администрации городского округа (муниципального района) по социальным вопросам		Глава городского округа (муниципального района)
______________________________ (подпись, фамилия, инициалы)		______________________________ (подпись, фамилия, инициалы)
"___" ______________ 20___ МП		"___" ______________ 20___ МП

СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
______________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес проживания	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего)
					вид документа	серия и номер	кем выдан и когда
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого необходимо бюджетных ассигнований

Руководитель исполнительного органа края в сфере здравоохранения		___________________________ (подпись, фамилия, инициалы) МП
Согласовано:
Руководитель территориального органа УМВД России по Хабаровскому краю		___________________________ (подпись, фамилия, инициалы) МП"