Приложение N 14

Приложение N 14
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 18
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

                                            Главе городского округа,

                                             муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   назначить    мне,    представителю   и (или)   законному

представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица _________

                                                           (фамилия,

____________________________________________________________________

            имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом

                               выдан,

____________________________________________________________________

дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

    (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи: __________________

                                            (указать одно из: супруг

____________________________________________________________________

   (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) _______________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

    погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления

                         следователя

____________________________________________________________________

  (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающего факт

____________________________________________________________________

   гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации _________________________________

                                             (наименование

____________________________________________________________________

                субъекта Российской Федерации)

на моих несовершеннолетних детей:

    1) фамилия,   имя,   отчество   (последнее - при наличии),  дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

____________________________________________________________________

органом выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

    2) фамилия,   имя,  отчество   (последнее - при наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

____________________________________________________________________

органом выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

иных лиц, представителем и (или) законным  представителем  которых я

являюсь:

    1) фамилия,  имя,   отчество   (последнее - при наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

____________________________________________________________________

органом выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________;

    2) фамилия,  имя,   отчество   (последнее - при наличии),   дата

рождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким

____________________________________________________________________

органом выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________.

    Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи;

 наличными.

    Контактные данные заявителя: __________________________________.

                                            (телефон)

    Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет ______________________________________________________;

расчетный счет ____________________________________________________;

наименование банка ________________________________________________;

БИК _______________________________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

КПП _______________________________________________________________;

номер банковской карты ____________________________________________.

                                _______________ ____________________

                                   (подпись)    (инициалы, фамилия)"