Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 9
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

                                                УТВЕРЖДАЮ

                                          Глава городского округа

                                         (муниципального района)

                                        ____________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

                                        "____" _______________ 20___

                                                                  МП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

             (реквизиты нормативного правового акта

____________________________________________________________________

          отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии: ____________________________________________,

члены комиссии: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

провела __________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

          (дата)

заявитель: ________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес места жительства: ____________________________________________

___________________________________________________________________.

    Факт проживания в жилом помещении ______________________________

                                            (фамилия, имя,

____________________________________________________________________

            отчество (последнее - при наличии) заявителя)

установлен/не установлен на основании ______________________________

      (нужное подчеркнуть)            (указать, если факт проживания

___________________________________________________________________.

                      установлен, основания)

    Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен) / не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена) / не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено) / не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены) / не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно
нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено

    Факт   нарушения  условий  жизнедеятельности  при   чрезвычайной

ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из  показателей

указанных   критериев,  характеризующему  невозможность   проживания

заявителя в жилом помещении (месте проживания).

    Факт нарушения условий жизнедеятельности _______________________

                                                  (фамилия, имя,

____________________________________________________________________

           отчество (последнее - при наличии) заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                    (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________

              (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _________________________________________________________"

                       (подпись, фамилия, инициалы)