Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 8 августа 2022 г. N 408-пр

"Приложение N 13
к Порядку оформления и содержания
документов, обосновывающих выделение
бюджетных ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций

Форма

                                            Главе городского округа,

                                             муниципального района

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне ____________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом

                               выдан,

____________________________________________________________________

дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

выплату  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой  имущества  первой

необходимости:

____________________________________________________________________

                       (причина утраты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(дата утраты)

    Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи;

 наличными.

    Контактные данные заявителя: __________________________________.

                                            (телефон)

    Банковские реквизиты для выплаты:

лицевой счет ______________________________________________________;

расчетный счет ____________________________________________________;

наименование банка ________________________________________________;

БИК _______________________________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

КПП _______________________________________________________________;

номер банковской карты ____________________________________________.

                                _______________ ____________________

                                   (подпись)    (инициалы, фамилия)"