Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
департамента
экономического развития
Костромской области
от 10.08.2022 N 11

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления департаментом экономического
развития Костромской области государственной
услуги по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)
на территории Костромской области

                                                                    ФОРМА

        Департамент экономического развития Костромской области

__________________________                  "___" ____________ 20___ г.

 (место составления акта)                     (дата составления акта)

                                            ___________________________

                                              (время составления акта)

                               Акт

      оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или)     

     обязательным требованиям при непосредственном выезде к заявителю

Адрес (адреса) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (место проведения оценки соответствия заявителя)

В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной

           продукции при оказании услуг общественного питания)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (номер, дата приказа, предусматривающего проведение оценки соответствия

                            заявителя)

была проведена оценка  соответствия  заявителя  в  отношении юридического

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, КПП, адрес (место нахождения)

                        юридического лица)

Место осуществления деятельности: _______________________________________

(КПП обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"__" ___________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______

"__" ___________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______

Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

             (должностных лиц), проводившего (проводивших)

                   оценку соответствия заявителя)

    С   копией  приказа  о  проведении   оценки   соответствия  заявителя

ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

  должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

  юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих

        такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки

                       соответствия заявителя)

В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в результате чего выявлены нарушения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (нарушения лицензионных требований в области оборота алкогольной

      продукции (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

                    с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи   должностного   лица   (должностных  лиц),  проводивших   оценку

соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

С актом оценки соответствия ознакомлен, копию акта со всеми  приложениями

получил:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

  должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица

   (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)

                                        "___" ___________ 20___ г.

                                       ______________________________

                                       (подпись, печать (при наличии)

    Пометка об отказе ознакомления с актом оценки соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

     (подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),

      проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя)