Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента
экономического развития
Костромской области
от 10.08.2022 N 11

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом экономического
развития Костромской области государственной
услуги по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)
на территории Костромской области

                                                                    ФОРМА

                                    Директору департамента экономического

                                    развития Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче лицензии, продлении срока действия лицензии,

        переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                         (нужное подчеркнуть)

                          Дата подачи заявления: "__" __________ 20___ г.

  Организационно-правовая форма и наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________ Адрес электронной почты: ______________

Местонахождение юридического лица _______________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса<1>, специализация, КПП обособленных  подразделений, осуществляющих

лицензируемый  вид  деятельности,  включаемых (исключаемых)  из  лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер

записи о создании юридического лица _____________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Наименование банка и

номера расчетного счета в банке _________________________________________

                                _________________________________________

Лицензируемый вид деятельности: _________________________________________

Срок действия лицензии (указывается в месяцах, в годах) _________________

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Руководитель юридического лица (организации) ____________________________

_________________________________________________________________________

                                                           (подпись)

                                                       М.П. (при наличии)

Ф.И.О. представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

Документы приняты "__" ________ 20__ г. рег. N ___ ______________________

                                            (подпись ответственного лица)

    Способ  направления  уведомления  об  окончании  хода  предоставления

(посредством  направления   электронной  почтой, указанной  в  заявлении,

посредством  направления  соответствующего  статуса в личный  кабинет  на

ЕПГУ, РПГУ; лично) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

------------------------------

    <1> При оказании  услуг  общественного  питания  на  железнодорожном,

водном  транспорте  общего  пользования  междугороднего  и международного

сообщения, а также  на железнодорожном, водном транспорте, не относящемся

к транспорту общего пользования, вместо  места  нахождения  обособленного

подразделения   указываются   регистрационные   данные   вагона-ресторана

(вагона-кафе,   вагона-буфета),   водного   судна,   присвоенные   им   в

установленном порядке для соответствующих транспортных средств.