Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
департамента
экономического развития
Костромской области
от 10.08.2022 N 11

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления департаментом экономического
развития Костромской области государственной
услуги по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)
на территории Костромской области

                                                                    ФОРМА

          Департамент экономического развития Костромской области

________________________                       "__" ____________ 20___ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                               Акт

       установления несоответствия лицензионным требованиям и (или)      

                     обязательным требованиям

    В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_________________________________________________________________________

  (розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи алкогольной

            продукции при оказании услуг общественного питания)

    На основании приказа о проведении оценки без выезда:

_________________________________________________________________________

                       (номер, дата приказа)

была проведена оценка соответствия  заявителя  в  отношении  юридического

лица:

_________________________________________________________________________

   (наименования, ИНН, КПП, адрес (место нахождения) юридического лица)

Место осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(КПП обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности)

Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. ___ мин.

Продолжительность

"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. ___ мин.

Продолжительность

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

             (должностных лиц), проводившего (проводивших)

                    оценку соответствия заявителя)

    В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

________________________________________________________________________,

    в результате чего установлено несоответствие лицензионным и (или)

обязательным требованиям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (несоответствие лицензионным и (или) обязательным требованиям в области

   оборота алкогольной продукции (с указанием положений (нормативных)

           правовых актов) с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  должностного  лица   (должностных   лиц),   проводивших   оценку

соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

                                          "___" ____________ 20___ г.

                                         ________________________________

                                          (подпись, печать (при наличии)