Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента
экономического развития
Костромской области
от 10.08.2022 N 11

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления департаментом экономического
развития Костромской области государственной
услуги по лицензированию розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)
на территории Костромской области

                                                                    ФОРМА

                                                  Директору  департамента

                                                  экономического развития

                                                  Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель: ______________________________________________________________

         (наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя _______________________________________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Просит прекратить действие лицензии _____________________________________

                                     (регистрационный номер, дата выдачи)

На осуществление ________________________________________________________

                         (вид деятельности, указанный в лицензии)

Приложение: (бланк лицензии (при наличии))

Способ   направления   уведомления   об   окончании  хода  предоставления

(посредством  направления  электронной  почтой,  указанной  в  заявлении,

посредством  направления  соответствующего  статуса  в личный  кабинет на

ЕПГУ, РПГУ; лично) ______________________________________________________

Руководитель заявителя _____________ _________________________________ МП

                         (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" ____________

Заявление принято "__" ________ 20__ г. рег. N ____ _____________________

                                                         (подпись

                                                    ответственного лица)"